Εξωτερική μαιευτική περιστροφή του εμβρύου κατά την παρουσίαση του βραχίονα. Σχετικά με τη βράκα παρουσίαση του εμβρύου. Διάγνωση λανθασμένης θέσης

Μαιευτική στροφή Εγώ (έκδοση μαιευτικής)

μια επέμβαση που αλλάζει τη δυσμενή πορεία του τοκετού σε μια διαχρονική. Στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται οι ακόλουθοι τύποι ΑΠ: εξωτερική περιστροφή στο κεφάλι, εξωτερική-εσωτερική κλασική περιστροφή στο στέλεχος, περιστροφή Braxton Gix.

Εξωτερική περιστροφή του εμβρύου στο κεφάλιΕκτελούνται μόνο εξωτερικά (μέσω του κοιλιακού τοιχώματος) σε εγκάρσιες και πλάγιες θέσεις του εμβρύου, σπανιότερα σε βράκες. Η επέμβαση πραγματοποιείται μετά την 35η εβδομάδα της εγκυμοσύνης με καλή κινητικότητα του εμβρύου (πριν από την αποβολή του αμνιακού υγρού), φυσιολογικό μέγεθος πυέλου ή ελαφρά στένωση (αλήθεια όχι λιγότερο από 8 εκ), η απουσία ενδείξεων για την ταχεία ολοκλήρωση του τοκετού (πρόωρη αποκόλληση πλακούντα κ.λπ.).

Σε περίπτωση λοξών θέσεων του εμβρύου, για την εξωτερική περιστροφή μερικές φορές αρκεί η τοποθέτηση της γυναίκας στον τοκετό στην πλευρά προς την οποία παρεκκλίνει το παρουσιαστικό μέρος. Για παράδειγμα, με αριστερή λοξή θέση του εμβρύου (το κεφάλι προς τα αριστερά), η γυναίκα τοποθετείται στην αριστερή πλευρά. Σε αυτή τη θέση, ο βυθός της μήτρας, μαζί με τους γλουτούς του εμβρύου, αποκλίνει προς τα αριστερά και το κεφάλι - προς την αντίθετη κατεύθυνση, προς την είσοδο του μικρού.

Σε περίπτωση εγκάρσιας και επίμονης λοξής θέσης του εμβρύου, χρησιμοποιούνται ειδικές εξωτερικές χειροκίνητες τεχνικές για εξωτερική περιστροφή. Έγκυος ή μετά τον τοκετό άνω των 30 ελάχπριν από τη χειρουργική επέμβαση, υποδόρια ένεση 1 ml 1% διάλυμα προμεδόλης. Είναι απαραίτητο να το αδειάσετε πριν από την επέμβαση. Η γυναίκα είναι τοποθετημένη σε έναν σκληρό καναπέ στην πλάτη της, τα πόδια της είναι ελαφρώς λυγισμένα και τραβηγμένα προς το στομάχι της. Ο γιατρός, που κάθεται στο πλάι στην άκρη του καναπέ, τοποθετεί και τα δύο χέρια στη γυναίκα που τοκετεύει έτσι ώστε το ένα να ακουμπά στο κεφάλι, πιάνοντάς το από πάνω και το άλλο στον κάτω γλουτό του εμβρύου ( ρύζι. 1 ). Έχοντας σφίξει με αυτόν τον τρόπο, με το ένα χέρι κινούν το κεφάλι του εμβρύου προς την είσοδο της μικρής λεκάνης και με το άλλο σπρώχνουν το πυελικό άκρο προς τα πάνω, στο κάτω μέρος της μήτρας. Αυτοί οι χειρισμοί πρέπει να γίνονται επίμονα, αλλά εξαιρετικά προσεκτικά.

Σε περίπτωση εμφάνισης του εμβρύου με μπρίκια, εάν ένα σύνολο ειδικών σωματικών ασκήσεων που στοχεύουν στη διόρθωση της θέσης του εμβρύου είναι αναποτελεσματικό, ο γιατρός μπορεί να προσπαθήσει, σε νοσοκομειακό περιβάλλον, να εκτελέσει μια επέμβαση για την εξωτερική περιστροφή του εμβρύου στο κεφάλι του - η λεγόμενη προληπτική εναλλαγή. Πραγματοποιείται συνήθως στις 35-36 εβδομάδες της εγκυμοσύνης. Οι γενικοί κανόνες για την εξωτερική προληπτική περιστροφή είναι οι εξής: μετατοπίζονται προς την πλάτη, η πλάτη - προς το κεφάλι, το κεφάλι - προς την είσοδο της λεκάνης. Μετά τη στροφή, είναι απαραίτητο να παρακολουθείτε συστηματικά την έγκυο γυναίκα.

Κατά την εκτέλεση της εξωτερικής περιστροφής (χρησιμοποιώντας χειροκίνητες τεχνικές), είναι πιθανές επιπλοκές: έμβρυο, πρόωρη αποκόλληση πλακούντα. Όταν εμφανιστούν τα πρώτα σημάδια επιπλοκών, διακόπτεται η επέμβαση εξωτερικής περιστροφής και γίνεται χειρουργική επέμβαση σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Εξωτερική-εσωτερική κλασική περιστροφή του εμβρύου στο πόδι τουγίνεται από γιατρό, σε επείγουσες περιπτώσεις - . Κατά την εκτέλεση, το ένα χέρι εισάγεται στη μήτρα, το άλλο τοποθετείται στο στομάχι της μητέρας. Ενδείξεις είναι η εγκάρσια θέση του εμβρύου, συμπ. εγκάρσια θέση του δεύτερου εμβρύου των διδύμων και εκτεινόμενη κεφαλική εμφάνιση του εμβρύου (για παράδειγμα, μετωπιαία) που είναι επικίνδυνη για τη μητέρα. Εάν υπάρχει μόνο ένα έμβρυο, η επέμβαση γίνεται συνήθως σε νεκρό έμβρυο. Με ζωντανό έμβρυο σε παρόμοιες καταστάσεις, προτιμάται η καισαρική τομή. Προϋποθέσεις για την πραγματοποίηση κλασικής στροφής έξω-εσωτερικό: πλήρες άνοιγμα του στομίου της μήτρας, πλήρης κινητικότητα του εμβρύου, με ζωντανό έμβρυο, οι διαστάσεις της λεκάνης της γυναίκας πρέπει να αντιστοιχούν στις διαστάσεις του κεφαλιού του εμβρύου. Αντένδειξη στην περιστροφή είναι η λεγόμενη παραμελημένη εγκάρσια θέση του εμβρύου, στην οποία είναι ακίνητο. Πριν την επέμβαση, η γυναίκα που γεννά θα πρέπει να αδειάσει την κύστη της και να απολυμάνει τα έξω γεννητικά όργανα. Η επέμβαση γίνεται στο χειρουργικό τραπέζι ή σε κρεβάτι Rakhmanov με τη γυναίκα σε ύπτια θέση. Εφαρμόστε βαθιά αιθέρια ή ενδοφλέβια. Υπάρχουν τρία στάδια της επέμβασης: εισαγωγή του χεριού στη μήτρα, αναζήτηση και σύλληψη του εμβρυϊκού ποδιού και στην πραγματικότητα στροφή του εμβρύου.

Όταν το έμβρυο βρίσκεται σε εγκάρσια θέση, συνιστάται η εισαγωγή ενός χεριού στη μήτρα που αντιστοιχεί στη θέση του πυελικού άκρου του εμβρύου. Στην πρόσθια όψη της εγκάρσιας θέσης (πίσω προς τα εμπρός), πρέπει να πιαστεί το κάτω πόδι του εμβρύου (όταν πιαστεί το υπερκείμενο πόδι, η πρόσθια εγκάρσια θέση μπορεί εύκολα να μετατραπεί σε οπίσθια όψη, κάτι που δεν είναι ευνοϊκό για τη διαχείριση του τοκετού) . Στην οπίσθια όψη της εγκάρσιας θέσης (ραχιαία οπίσθια), το υπερκείμενο πόδι πρέπει να πιαστεί ( ρύζι. 2, α ), επειδή Η πίσω όψη μεταφράζεται ευκολότερα σε μπροστινή όψη. Υπάρχουν δύο προτεινόμενες μέθοδοι για την εύρεση του εμβρυϊκού ποδιού. Όταν χρησιμοποιείτε τη λεγόμενη σύντομη μέθοδο, το χέρι περνά απευθείας στο έμβρυο πόδι. Η "μακριά" μέθοδος συνίσταται στη μετακίνηση του χεριού κατά μήκος του πίσω μέρους του εμβρύου στους γλουτούς, στη συνέχεια κατά μήκος του μηρού, του κάτω ποδιού. Με το «εξωτερικό» χέρι (ξαπλωμένο στο κοιλιακό τοίχωμα) το πυελικό άκρο του εμβρύου κατεβαίνει στην είσοδο της μικρής λεκάνης προς το «έσω» χέρι, βοηθώντας έτσι να βρεθεί το πόδι. Μόλις εντοπιστεί και πιαστεί το πόδι του εμβρύου (με δύο δάχτυλα ή ολόκληρο το χέρι), το «εξωτερικό» χέρι μεταφέρεται αμέσως από το πυελικό άκρο στο κεφάλι του εμβρύου και σπρώχνει το κεφάλι προς το βυθό της μήτρας ( ρύζι. 2, β ). Η έλξη () από το πόδι εκτελείται έξω, προς τα κάτω, προς το περίνεο μέχρι να εμφανιστεί το εμβρυϊκό γόνατο από τη σχισμή των γεννητικών οργάνων. Όταν το πόδι εκτείνεται μέχρι το γόνατο και το έμβρυο έχει πάρει μια διαμήκη θέση, η περιστροφή έχει ολοκληρωθεί. Μετά από αυτό, συνήθως εκτελείται μια επέμβαση για την εξαγωγή του εμβρύου από το πυελικό άκρο (βλ.

Σε περίπτωση κεφαλικής παρουσίασης του εμβρύου, το χέρι που αντιστοιχεί στη θέση των μικρών τμημάτων του εμβρύου εισάγεται στη μήτρα όσο το δυνατόν πιο βαθιά (μέχρι τον αγκώνα). Αρχικά, το κεφάλι του εμβρύου ωθείται στο πλάι. Μόλις πιαστεί το πόδι, είναι σημαντικό να μετακινήσετε το «εξωτερικό» χέρι από το πυελικό άκρο στο άκρο της κεφαλής. Για να μην συγχέεται το έμβρυο πόδι με τη λαβή, είναι απαραίτητο να εισαγάγετε το χέρι βαθύτερα στη μήτρα και όταν το πιάσετε, να το γυρίσετε προς τη φτέρνα.

Με την εξωτερική-εσωτερική κλασική περιστροφή του εμβρύου στο πόδι, μπορούν να εμφανιστούν τα χέρια και τα κεφάλια του εμβρύου. Εάν πέσει ο ομφάλιος λώρος, δεν πρέπει να επαναρυθμιστεί, γιατί... το μειωμένο τμήμα του ομφάλιου λώρου συνήθως πέφτει ξανά. η περιστροφή πρέπει να συνεχιστεί, προσέχοντας να μην πιέσετε τον ομφάλιο λώρο. Εάν η λαβή πέσει έξω, τοποθετείται μια θηλιά έτσι ώστε στο μέλλον να μην μπορεί να ανατραπεί πάνω από το κεφάλι. Εάν το κεφάλι είναι τσιμπημένο, πρέπει πρώτα να προσπαθήσετε να το απομακρύνετε απαλά. Εάν δεν τα καταφέρετε, το δεύτερο πόδι πρέπει να χαμηλώσει για να δημιουργήσει περισσότερο χώρο στην κοιλότητα της μήτρας και να προσπαθήσετε ξανά να σπρώξετε το κεφάλι μακριά. εάν αυτοί οι χειρισμοί είναι αναποτελεσματικοί και το έμβρυο είναι νεκρό, υποδεικνύονται τα κεφάλια (βλ. Επιχειρήσεις καταστροφής φρούτων). Επικίνδυνη επιπλοκή της επέμβασης είναι η μήτρα (βλ. Τοκετός).

Περιστροφή εμβρύου σύμφωνα με Braxton Gix, ή στροφή του εμβρύου στο πόδι του όταν ο τράχηλος της μήτρας δεν είναι πλήρως διασταλμένος (4-6 εκ), μπορεί να πραγματοποιηθεί με εγκάρσια ή λοξή θέση του εμβρύου, καθώς και με κεφαλική εμφάνιση στην περίπτωση μερικού προδρομικού πλακούντα. Λόγω του κινδύνου για τη μητέρα και το έμβρυο, χρησιμοποιείται εξαιρετικά σπάνια, μόνο σε περίπτωση νεκρού ή πρόωρου μη βιώσιμου εμβρύου. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η κινητικότητα του εμβρύου. Η επέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία με τη γυναίκα σε ύπτια θέση. Δύο δάχτυλα εισάγονται μέσα στη μήτρα, ανοίγονται, πιάνεται το έμβρυο πόδι και με τη βοήθεια ενός χεριού που βρίσκεται στο κοιλιακό τοίχωμα, το έμβρυο περιστρέφεται πάνω στο πόδι. Στη συνέχεια το πόδι αφαιρείται από τον κόλπο στον ιγνυακό βόθρο και ένα φορτίο 400-500 αιωρείται από αυτό σολ(με προδρομικό πλακούντα - όχι περισσότερο από 250 σολ). Η αποβολή του εμβρύου γίνεται αυθόρμητα μετά από επαρκή διαστολή του τραχήλου της μήτρας.

Βιβλιογραφία: Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N. και Kiryushchenkov A.P. , Με. 443, Μ., 1986; Grishchenko I.I. και Shuleshova A.E. Προγεννητικές διορθώσεις εσφαλμένων θέσεων εμβρύου, Κίεβο, 1974; Πολύτομος οδηγός μαιευτικής και γυναικολογίας, εκδ. L.S. Persianinova, τ. 6, βιβλίο. 1, σελ. 73, Μ., 1961.

II Μαιευτική στροφή (versio obstetrica)

Κλασική μαιευτική στροφή(v. obstetrica classica; . A. p. συνδυασμένο εξωτερικό-εσωτερικό) - A. p., στο οποίο το έμβρυο περιστρέφεται πάνω στο στέλεχος του όταν ο τράχηλος διαστέλλεται πλήρως με δύο χέρια - το ένα εισάγεται στη μήτρα, και το άλλο ενεργεί μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Μαιευτική εναλλαγή σε συνδυασμό εξωτερικό-εσωτερικό- βλέπε Μαιευτική στροφή κλασική.

Μαιευτική στροφή εξωτερική(v. obstetrica externa) - A. p., που εκτελείται με τα χέρια μόνο μέσω του κοιλιακού τοιχώματος.

1. Μικρή ιατρική εγκυκλοπαίδεια. - Μ.: Ιατρική εγκυκλοπαίδεια. 1991-96 2. Πρώτες βοήθειες. - Μ.: Μεγάλη Ρωσική Εγκυκλοπαίδεια. 1994 3. Εγκυκλοπαιδικό Λεξικό Ιατρικών Όρων. - Μ.: Σοβιετική Εγκυκλοπαίδεια. - 1982-1984.

Δεν είναι πάντα ότι ένα μωρό που είναι έτοιμο να γεννηθεί προσπαθεί να βοηθήσει τη μητέρα του σε αυτό το δύσκολο θέμα. Για να είναι επιτυχής ο τοκετός, το μωρό πρέπει να είναι στραμμένο με το κεφάλι προς τα κάτω. Ωστόσο, συχνά συμβαίνει να «κάθεται στον πισινό του» (βράκα, κάτω πόδια) ή ακόμα και να κάθεται απέναντι (εγκάρσια παρουσίαση). Και τα δύο περιπλέκουν σημαντικά τη διαδικασία γέννησης.

Φυσικά, ακόμα και με μια βράκα, μπορείτε να προσπαθήσετε να γεννήσετε φυσικά - οι γιατροί μπορούν να βοηθήσουν το μωρό τραβώντας το από τα πόδια. Απλώς θυμηθείτε: αυτό είναι γεμάτο όχι μόνο με παρατεταμένο τοκετό και ιδιαίτερο πόνο, αλλά και με βλάβη στην υγεία του μωρού - υπάρχουν συχνά περιπτώσεις που αυτό οδήγησε σε εξαρθρήματα των αρθρώσεων του ισχίου στα μωρά.

Εάν το έμβρυο δεν έχει τοποθετηθεί σωστά, υπάρχει πιθανότητα το μωρό να αναποδογυρίσει μόνο του εάν η μητέρα κάνει ειδικές ασκήσεις. Εάν αυτό δεν συμβεί και ο χρόνος τελειώνει, οι γιατροί προτείνουν είτε καισαρική τομή είτε μαιευτική επανάσταση. Ωστόσο, δεν θα σας προσφερθεί παντού πραξικόπημα - σε πολλές χώρες αυτή η διαδικασία έχει εγκαταλειφθεί εδώ και πολύ καιρό και στη Ρωσία λίγοι άνθρωποι την αναλαμβάνουν.

Τι είναι η μαιευτική επανάσταση;

Αυτή είναι μια μέθοδος με την οποία ο γιατρός βοηθά το μωρό στη σωστή θέση για τον τοκετό. Μπορεί να είναι εξωτερικό - όταν ο γιατρός κινεί το μωρό, πιέζοντας το στομάχι της εγκύου, και εσωτερικό - όταν με το ένα χέρι εισάγεται στη μήτρα, το παιδί πιάνεται από το πόδι και αναποδογυρίζεται.

Αυτή η μέθοδος έχει πολύ μεγάλη ιστορία· χρησιμοποιείται στη μαιευτική εδώ και αιώνες. Αυτό δεν σημαίνει ότι είναι "δοκιμασμένο στο χρόνο", ασφαλές και χρήσιμο - ο υδράργυρος χρησιμοποιήθηκε κάποτε για ιατρικούς σκοπούς, χωρίς να γνωρίζουμε ότι δηλητηρίασε σοβαρά τον ασθενή.

Γιατί είναι επικίνδυνη αυτή η διαδικασία;

Όπως ήδη αναφέρθηκε, οι περισσότεροι γιατροί έχουν από καιρό εγκαταλείψει αυτή τη μέθοδο εμβρυϊκής αναστροφής και μόνο λίγοι εξακολουθούν να ασχολούνται με αυτό το θέμα. Είναι απλό: η πιθανότητα να βλάψει την υγεία της μητέρας και του παιδιού υπερβαίνει σημαντικά την πιθανότητα το μωρό να μπορεί να αναποδογυρίσει «χωρίς περιστατικά». Ίσως πριν από εκατό ή δύο χρόνια αυτή ήταν μια καλή εναλλακτική λύση για μια καισαρική τομή, αλλά σήμερα το επίπεδο ανάπτυξης της ιατρικής σας επιτρέπει να μην ανησυχείτε για τη ζωή της μητέρας και του μωρού κατά τη διάρκεια μιας καισαρικής τομής.

Κίνδυνος μαιευτικής αναστροφής:

• Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ρήξης της μήτρας. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο μια αυστηρή αντένδειξη σε μια τέτοια διαδικασία είναι τυχόν ουλές στα τοιχώματα της μήτρας.
• Υπάρχει σοβαρός κίνδυνος αποκόλλησης πλακούντα, κάτι που είναι πολύ επικίνδυνο για το μωρό.
• Συχνά προκαλεί πρόωρο τοκετό.
• Το μωρό μπορεί να επιστρέψει στην προηγούμενη θέση του μετά τη διαδικασία, ειδικά σε εγκάρσια παρουσίαση.
• Ένα μαιευτικό πραξικόπημα μπορεί να προκαλέσει έντονο πόνο στη μητέρα.
• Ο κίνδυνος αυτής της διαδικασίας είναι ότι το μωρό μπορεί να τυλιχθεί στον ομφάλιο λώρο και να πνιγεί.

Συμφωνώ ή αρνούμαι;

Για να είναι επιτυχής η μαιευτική επανάσταση, ο γιατρός πρέπει να είναι, όπως λένε, «από τον Θεό». Φυσικά, μπορεί να είστε ή όχι τυχεροί. Η υγεία και η ζωή ενός μικρού ανθρώπου δεν πρέπει να εξαρτώνται από τέτοια ατυχήματα. Παρά όλα τα μειονεκτήματα και τους κινδύνους μιας καισαρικής τομής, είναι πολύ πιο ασφαλής από ένα μαιευτικό πραξικόπημα, επομένως είναι καλύτερο να εγκαταλείψουμε αυτήν την αμφίβολη διαδικασία.

1

Η εξωτερική μαιευτική περιστροφή του εμβρύου είναι μια από τις παλαιότερες μεθόδους που χρησιμοποιούνται στη μαιευτική. Με τα χρόνια, η στάση των μαιευτηρίων και γυναικολόγων σε αυτή τη μέθοδο άλλαξε. Την τελευταία δεκαετία, το ενδιαφέρον για την εξωτερική μαιευτική περιστροφή του εμβρύου έχει αυξηθεί σημαντικά. Αυτό οφείλεται στην εισαγωγή στη μαιευτική πρακτική συστάσεων που υποδεικνύουν μεγαλύτερη ασφάλεια της καισαρικής τομής για την οπίσθια παρουσίαση του εμβρύου. Η εξωτερική μαιευτική εναλλαγή έχει γίνει μια ασφαλής εναλλακτική λύση στην καισαρική τομή. Δημοσιεύουμε μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και των αποτελεσμάτων της εμπειρίας μας χρησιμοποιώντας αυτόν τον χειρισμό.

εξωτερική μαιευτική περιστροφή του εμβρύου

βράκα παρουσίαση του εμβρύου

ποσοστό καισαρικής τομής

1. Notzon F.C., Cnattingius S., Bergsjo P., et al. Τομή με καισαρική τομή στη δεκαετία του 1980: διεθνής σύγκριση με ένδειξη. Am J Obstet Gynecol. Φεβ 1994, 170(2):495-504.

2. Hofmeyr GJ1, Kulier R. Εξωτερική κεφαλική έκδοση για οπίσθια παρουσίαση κατά τον όρο.

3. Carl V Smith, C.JM Van De Ven et al External Cephalic Version. Ενημερώθηκε: 28 Δεκεμβρίου 2015 http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview

4. Fernandez C.O., Bloom S.L., Smulian J.C., Ananth C.V., Wendel G.D. Jr. Μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο αξιολόγηση της τερβουταλίνης για εξωτερική κεφαλική εκδοχή. Obstet Gynecol. 1997. Νο 5: Σελ.775-9.

5. Hannah Μ.Ε., Hannah W.J., et. al. Προγραμματισμένη καισαρική τομή έναντι προγραμματισμένου κολπικού τοκετού για εμφάνιση στο τέλος: μια τυχαιοποιημένη πολυκεντρική δοκιμή Lancet. 2000. Νο 356(9239): Σελ. 1375-83.

6. Kukarskaya I.I. Πρόληψη και αποθέματα για τη μείωση της μητρικής θνησιμότητας στην περιοχή Tyumen. Περίληψη. dis. έγγρ. μέλι. Sci. – Μόσχα, 2012 – 41 σελ.

Επί του παρόντος, υπάρχει αύξηση της συχνότητας των καισαρικών τομών σε όλες τις περιοχές του κόσμου με προσβάσιμη ιατρική περίθαλψη. Αυτό συμβάλλει στην αύξηση των επιπλοκών που σχετίζονται με τον χειρουργικό τοκετό και αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών σε επακόλουθη εγκυμοσύνη και τον τοκετό. Το πρόβλημα της αύξησης της συχνότητας των καισαρικών τομών είναι επίσης σημαντικό για τη Ρωσική Ομοσπονδία, αν και η χώρα μας δεν είναι ο ηγέτης αυτής της τάσης, αλλά πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι σε πολλές χώρες ένας από τους κύριους λόγους για την αύξηση της συχνότητας της καισαρικής τομής είναι η επιλογή εγκύου ελλείψει ιατρικών ενδείξεων, αυτό δεν ισχύει για τη χώρα μας νομική βάση για την επέμβαση. Στη Ρωσική Ομοσπονδία, η αύξηση της συχνότητας των καισαρικών τομών οφείλεται σε καθαρά ιατρικούς λόγους.

Κλασικά, περίπου το 85% των καισαρικών τομών που γίνονται για ιατρικούς λόγους γίνονται για 4 βασικούς λόγους: μετεγχειρητική ουλή στη μήτρα. βράκα παρουσίαση του εμβρύου? δυστοκία του τοκετού; εμβρυϊκή δυσφορία.

Στα νότια της περιοχής Tyumen, το μερίδιο των καισαρικών τομών που πραγματοποιούνται λόγω της εμφάνισης του εμβρύου με οπή είναι 11,2% όλων των καισαρικών τομών. Ωστόσο, στην πραγματικότητα, ο αντίκτυπος της παρουσίασης του βραχίονα στα ποσοστά της καισαρικής τομής είναι ακόμη μεγαλύτερος. Η κύρια ένδειξη για χειρουργική επέμβαση είναι μια μετεγχειρητική ουλή στη μήτρα. Και σε αυτές τις γυναίκες, η ανάγκη για καισαρική τομή υπαγορεύεται συχνά από απόφαση που πάρθηκε σε προηγούμενη εγκυμοσύνη, όταν έγινε η πρώτη επέμβαση και μερικές από αυτές τις γυναίκες αρχικά χειρουργήθηκαν λόγω της οπής του εμβρύου.

Παρά το γεγονός ότι ο τοκετός με ουλή της μήτρας έχει καθιερωθεί σταθερά στην πράξη, πρέπει να αναγνωριστεί ότι η πλειοψηφία των εγκύων με ουλή μήτρας θα υποβληθεί σε επαναλαμβανόμενη καισαρική τομή. Γι' αυτό ο ρόλος της πρόληψης της πρωτογενούς καισαρικής τομής είναι τόσο υψηλός. Η εξωτερική μαιευτική εναλλαγή είναι αναμφίβολα μία από τις μεθόδους τέτοιας πρόληψης.

Η διαχείριση της γέννας με βράκα έχει αλλάξει τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Μέχρι σχετικά πρόσφατα, η παρουσίαση της βράκας δεν θεωρούνταν λόγος για καισαρική τομή. Καθώς όμως η ιατρική αναπτύχθηκε, οι περιγεννητικοί κίνδυνοι μειώθηκαν, ο τοκετός γινόταν όλο και πιο ασφαλής και ταυτόχρονα η ίδια η καισαρική τομή γινόταν όλο και πιο ασφαλής. Η δημοσίευση μιας πολυκεντρικής τυχαιοποιημένης δοκιμής το 2000 ανάγκασε τους μαιευτήρες να επανεξετάσουν τις πρακτικές τους. Σύμφωνα με αυτή τη μελέτη, σε χώρους υγειονομικής περίθαλψης με χαμηλά ποσοστά περιγεννητικής θνησιμότητας, η καισαρική τομή για τα έμβρυα με βραχίονα είναι μια ασφαλέστερη μέθοδος τοκετού από τον αυτόματο τοκετό. Τα αποτελέσματα της μελέτης προκάλεσαν πολλές διαμάχες και επικρίσεις, και μέχρι σήμερα συζητείται η μέθοδος παράδοσης για την παρουσίαση του βραχίονα. Ωστόσο, αυτή είναι μια αρκετά υψηλής ποιότητας μελέτη, τα αποτελέσματα της οποίας υποχρεώνουν τους μαιευτήρες και τους γυναικολόγους να μεταφέρουν αυτές τις πληροφορίες στους ασθενείς τους, με αποτέλεσμα, με μια οπίσθια παρουσίαση του εμβρύου, οι ασθενείς να επιλέγουν συνήθως μια καισαρική τομή.

Λαμβάνοντας υπόψη ότι το 3-4% των εγκύων σε τελειόμηνο έμβρυο έχει βράκα, η μετάβαση στις τακτικές χειρουργικού τοκετού έχει αυξήσει σημαντικά την τάση για αύξηση της συχνότητας των καισαρικών τομών. Ωστόσο, υπήρχε μια εναλλακτική λύση στην καισαρική τομή - αυτή ήταν η εξωτερική μαιευτική περιστροφή του εμβρύου. Ως αποτέλεσμα της συζήτησης, μια δημοφιλής θέση αποδείχθηκε - η αποφυγή του αυθόρμητου τοκετού, αλλά ταυτόχρονα, η προσφορά εξωτερικής μαιευτικής περιστροφής του εμβρύου.

Μια ανασκόπηση του Cochrane διαπίστωσε ότι 1.245 προσπάθειες μαιευτικής εναλλαγής οδήγησαν σε μείωση κατά το ήμισυ του ποσοστού καισαρικής τομής σε αυτήν την ομάδα. Ταυτόχρονα, η ομάδα στην οποία έγινε μαιευτική στροφή και η ομάδα στην οποία δεν έγινε μαιευτική στροφή δεν διέφεραν στην κατάσταση των νεογνών μετά τη γέννηση.

Υπάρχουν αντενδείξεις για μαιευτική εναλλαγή εμβρύου.

Απόλυτες αντενδείξεις:

Η απόφαση για καισαρική τομή για άλλες ενδείξεις (συμπεριλαμβανομένων των επειγόντων περιστατικών μαιευτικής),

Ρήξη μεμβρανών,

Καρπός με γερμένο κεφάλι

Πολύδυμη κύηση (εκτός από τη δεύτερη γέννηση μετά τη γέννηση της πρώτης)

Σχετικές αντενδείξεις:

Μητρική παχυσαρκία

Μικρό έμβρυο για την ηλικία κύησης (λιγότερο από 10% OB ή βάρος),

Ολιγοϋδράμνιο (AI μικρότερο από 5 cm, μειώνει την πιθανότητα επιτυχούς στροφής),

Μετεγχειρητική ουλή στη μήτρα από καισαρική τομή ή μυομεκτομή.

Πρέπει να δίνεται προσοχή κατά την ανίχνευση εμπλοκής του ομφάλιου λώρου του εμβρύου, η οποία εμποδίζει την περιστροφή. Ο ομφάλιος λώρος που περιπλέκεται γύρω από το λαιμό αναφέρεται ως αντένδειξη σε ορισμένες πρώιμες οδηγίες για τη στροφή, αλλά υπάρχουν πολλές τέτοιες εγκυμοσύνες και το γύρισμα είναι δυνατό, αλλά η στροφή πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν πιο προσεκτικά με καλή παρακολούθηση του καρδιακού παλμού και τον υπέρηχο. Θα πρέπει να απέχετε από τέτοιους χειρισμούς εάν απλώς κατακτάτε αυτόν τον χειρισμό.

Μια ανάλυση της ασφάλειας της εκτέλεσης μιας εξωτερικής μαιευτικής στροφής με μετεγχειρητική ουλή στη μήτρα είναι επίσης ενδιαφέρουσα· προηγουμένως, η παρουσία της θεωρούνταν συχνά απόλυτη αντένδειξη· κατά την εκτέλεση μιας στροφής, δεν μας απασχολεί μόνο η κατάσταση του εμβρύου, αλλά και με την ακεραιότητα της μήτρας. Ωστόσο, υπάρχει ένας αυξανόμενος αριθμός μικρών μελετών που καταδεικνύουν την ασφάλεια της εξωτερικής μαιευτικής περιστροφής για ουλές της μήτρας. Και προφανώς, σε ορισμένες περιπτώσεις αυτός ο χειρισμός μπορεί να εξεταστεί με προσοχή, αν και η ουλή είναι μια σχετική αντένδειξη.

Υπάρχουν μέθοδοι που αυξάνουν την πιθανότητα επιτυχούς περιστροφής του εμβρύου, μεταξύ των οποίων η εκτέλεση της περιστροφής στο πλαίσιο της χορήγησης βήτα-μιμητικών. Η χρήση άλλων τοκολυτικών σχετίζεται με μικρότερη αποτελεσματικότητα ή κίνδυνο παρενεργειών.

Ορισμένες μελέτες έχουν περιγράψει την επιτυχή χρήση της σπονδυλικής ή επισκληρίδιου αναισθησίας για περιστροφή, η οποία έχει συσχετιστεί με συχνότερες επιτυχημένες περιστροφές και χωρίς αυξημένο κίνδυνο για το έμβρυο. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος συχνά προκαλεί αντιρρήσεις μεταξύ των ασκούμενων λόγω ανησυχιών ότι η αναισθησία αυξάνει τον κίνδυνο υπερβολικής δύναμης κατά τη στροφή. Αυτή η μέθοδος φαίνεται δελεαστική ως τελευταία προσπάθεια πριν από την έναρξη της καισαρικής τομής λόγω της παρουσίασης του εμβρύου με βράκα.

Χρησιμοποιούμε την εξωτερική μαιευτική εναλλαγή στην πράξη από το 2001. Έχουν γίνει περισσότερες από 400 προσπάθειες. Με την πάροδο των ετών, κατέστη δυνατό να μετατραπεί από το 30% στο 78% των εμβρύων από τον αριθμό των εγκύων γυναικών που υποβλήθηκαν σε απόπειρες εξωτερικής μαιευτικής εναλλαγής. Τα διαφορετικά ποσοστά επιτυχούς NAPP συσχετίστηκαν με διάφορους βαθμούς επιλογής στο στάδιο της παραπομπής στο μαιευτήριο, την ικανότητα του μαιευτήρα και τη χρήση τοκόλυσης πριν από τη διαδικασία. Η χρήση της εξωτερικής μαιευτικής περιστροφής κατέστησε δυνατή τη μείωση της ανάγκης για καισαρική τομή στην οπίσθια παρουσίαση του εμβρύου. Η τελευταία σειρά 50 NAPPs επέτρεψε στο 70% των εμβρύων να μετατραπούν σε κεφαλική εμφάνιση, χωρίς επιπλοκές. Ωστόσο, σε όλη τη διάρκεια της NAPP μας, καταγράφηκαν 2 περιπτώσεις αποκόλλησης πλακούντα φυσιολογικά εντοπισμένου, η οποία εκδηλώθηκε με αιμορραγία από το γεννητικό σύστημα που σημειώθηκε αμέσως μετά τον χειρισμό. Όλες οι περιπτώσεις PROM εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια μιας προσπάθειας εναλλαγής στις 37 εβδομάδες. Σε μία από τις περιπτώσεις, δεν ήταν δυνατό να γυρίσει το έμβρυο, στη δεύτερη περίπτωση, το έμβρυο μετατράπηκε σε κεφαλική εμφάνιση με εξαιρετική ευκολία, μετά την οποία άρχισε η αιμορραγία. Και τα δύο περιστατικά PROM ολοκληρώθηκαν με επείγουσα καισαρική τομή και τα νεογνά αφαιρέθηκαν σε ικανοποιητική κατάσταση. Και οι δύο περιπτώσεις δεν συνοδεύτηκαν από μεγάλη απώλεια αίματος και οι μητέρες μετά τον τοκετό πήραν εξιτήριο την 4η μέρα με το μωρό να πάει σπίτι. Σύμφωνα με τις παραδοσιακές συστάσεις, δεν χρησιμοποιήσαμε μεθόδους για να καθορίσουμε τη θέση του εμβρύου μετά από επιτυχή περιστροφή. Στο 4% των περιπτώσεων, παρατηρήθηκε αντίστροφη περιστροφή του εμβρύου σε οπίσθια εμφάνιση. Εάν μια τέτοια αναστροφή διαγνώστηκε έγκαιρα κατά την παρατήρηση στα εξωτερικά ιατρεία (πριν από την έναρξη του τοκετού), τότε κάναμε μια επαναλαμβανόμενη προσπάθεια NAPP ακολουθούμενη από αμνιοτομή. Μεταξύ άλλων επιπλοκών, αξίζει να δοθεί προσοχή σε περιπτώσεις εισερχόμενης εμβρυϊκής βραδυκαρδίας, η οποία εμφανίζεται σε ορισμένες περιπτώσεις αμέσως μετά την περιστροφή και σε ορισμένες περιπτώσεις κατά την εφαρμογή της, γεγονός που καθιστά απαραίτητη την εγκατάλειψη περαιτέρω προσπαθειών εκτέλεσής της. Η πιθανότητα ανάπτυξης επιπλοκών κατά τη διάρκεια της NAPP υπαγορεύει την ανάγκη να εκτελεστεί αυτός ο χειρισμός μόνο σε μαιευτήριο με τη διαθεσιμότητα ταχείας ανάπτυξης ενός χειρουργείου. Απαιτείται έλεγχος με υπερήχους πριν και κατά τη διάρκεια του χειρισμού, παρακολουθώντας τον καρδιακό ρυθμό του εμβρύου. Μετά την εκ περιτροπής εξασκούμαστε στην καρδιοτοκογραφία παρακολούθησης για μία ώρα. Ωστόσο, η πολυετής εμπειρία με τη χρήση του NAPP για την παρουσίαση του βραχίονα έχει δείξει ότι αυτή η διαδικασία είναι ασφαλής και μπορεί να αποτρέψει επιτυχώς την καισαρική τομή σε πολλές γυναίκες με παρουσιαστικό βραχίονα.

Βιβλιογραφικός σύνδεσμος

Rudzevich A.Yu., Filgus T.A. ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΟΦΗ Παρουσίαση του εμβρύου // International Journal of Applied and Fundamental Research. – 2016. – Αρ. 6-2. – σελ. 277-279;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9596 (ημερομηνία πρόσβασης: 11/03/2019). Φέρνουμε στην προσοχή σας περιοδικά που εκδίδονται από τον εκδοτικό οίκο "Ακαδημία Φυσικών Επιστημών"

Οι μαιευτήρες-γυναικολόγοι χρησιμοποιούν την εξωτερική μαιευτική εναλλαγή για να αλλάξουν την παρουσίαση του εμβρύου εδώ και αρκετές δεκαετίες. Ωστόσο, δεν γνωρίζουν όλες οι μέλλουσες μητέρες που προετοιμάζονται για τη γέννηση ενός μωρού ότι η εμφάνιση της βράκας, η οποία δεν θεωρείται η πιο ευνοϊκή για τον φυσικό τοκετό, μπορεί να αλλάξει σε μια πιο φυσιολογική θέση ζιβάγκου και αυτό μπορεί να γίνει χωρίς συνέπειες για την την υγεία του αγέννητου παιδιού και τη συνεχιζόμενη εγκυμοσύνη.

Γιατί γίνεται εξωτερική μαιευτική στροφή;

Ο κύριος λόγος για τη χρήση μιας εξωτερικής μαιευτικής περιστροφής για την αλλαγή της κάλυψης της βράκας σε μια κεφαλική είναι για να μπορέσει μια γυναίκα να γεννήσει μόνη της. Άλλωστε, η παρουσίαση της βράκας είναι σχεδόν πάντα λόγος για χειρουργικό τοκετό.

Σύμφωνα με παγκόσμιες και ρωσικές στατιστικές, που επιβεβαιώνονται από το έργο των γιατρών στο Κλινικό Περιγεννητικό Κέντρο Ekaterinburg, σε πρωτότοκες γυναίκες, η εξωτερική μαιευτική εναλλαγή είναι επιτυχής στο 40% των προσπαθειών, σε πολύτοκες γυναίκες - στο 60%. Σύμφωνα με τους ίδιους τους γιατρούς, η επιτυχία ή η αποτυχία μιας εξωτερικής μαιευτικής στροφής εξαρτάται από τον αριθμό των γεννήσεων που είχε μια γυναίκα στο παρελθόν, το σωματικό της βάρος, την ηλικία κύησης, το μέγεθος του εμβρύου και την ποσότητα του υγρού που το περιβάλλει και τη θέση του πλακούντα. Και, κυρίως, από την εμπειρία του γιατρού.

Χρονισμός για εξωτερική μαιευτική περιστροφή

Δεν έχει νόημα να κάνετε μια μαιευτική στροφή στα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης, όταν το αγέννητο μωρό εξακολουθεί να κινείται σχετικά ελεύθερα στην κοιλότητα της μήτρας. Η βέλτιστη ηλικία κύησης για έξω μαιευτική εναλλαγή είναι από τις 36 εβδομάδες για τις πρωτοεμφανιζόμενες μητέρες και από τις 37 εβδομάδες για εκείνες για τις οποίες αυτή δεν είναι η πρώτη τους εγκυμοσύνη. Δεν υπάρχει ανώτατο χρονικό όριο και η εναλλαγή μπορεί να πραγματοποιηθεί ήδη κατά την έναρξη του τοκετού, αλλά με την προϋπόθεση ότι ο αμνιακός σάκος είναι ακόμα άθικτος.

Αντενδείξεις

Όπως συμβαίνει με τις περισσότερες ιατρικές διαδικασίες, διακρίνονται σε απόλυτες και σχετικές.

Απόλυτες αντενδείξεις, όταν η παρένθεση πριν τον τοκετό δεν μπορεί ή δεν είναι πρακτικό να διορθωθεί με στροφή:

Εάν η καισαρική τομή ενδείκνυται για μια γυναίκα για άλλους λόγους εκτός από την παρουσίαση της βράκας,

Εάν μια έγκυος είχε αιμορραγία την τελευταία εβδομάδα,

Εάν υπάρχουν αλλαγές στην καρδιοτοκογραφία,

Εάν υπάρχουν ανωμαλίες στην ανάπτυξη της μήτρας,

Εάν συμβεί πρόωρη ρήξη αμνιακού υγρού,

Εάν υπάρχει πολύδυμη κύηση.

Σχετικές αντενδείξεις που εξετάζει ο γιατρός μαζί με όλους τους άλλους παράγοντες εγκυμοσύνης και μόνο μετά από αυτό αποφασίζει:

Εάν υπάρχει καθυστέρηση στην ανάπτυξη του εμβρύου και διαταραχή της ροής του αίματος στον πλακούντα,

Εάν μια έγκυος έχει σημεία προεκλαμψίας (η προεκλαμψία είναι σοβαρή τοξίκωση της εγκυμοσύνης με οίδημα, αυξημένη αρτηριακή πίεση, αλλαγές στις εξετάσεις ούρων),

Εάν διαγνωστεί ολιγοϋδράμνιο,

Εάν υπάρχουν εμβρυϊκές αναπτυξιακές ανωμαλίες,

Εάν το έμβρυο στην κοιλότητα της μήτρας είναι ακόμα σε ασταθή θέση,

Εάν υπάρχουν ουλές στη μήτρα (εκτός από μια εγκάρσια ουλή στο κάτω μέρος της μήτρας).

Παρασκευή

Η προετοιμασία για εξωτερική μαιευτική εναλλαγή περιλαμβάνει: υπερηχογράφημα, καρδιοτοκογραφία για 20 λεπτά, καθώς και τοκόλυση (δηλαδή αναστολή πιθανών συσπάσεων της μήτρας με τη βοήθεια φαρμάκων). Αμέσως πριν την περιστροφή, εφαρμόζεται ταλκ ή ειδικό λάδι στο στομάχι της εγκύου.

Πώς γίνεται μια εξωτερική μαιευτική στροφή;

Μια έγκυος γυναίκα τοποθετείται στο πλάι. Χρησιμοποιώντας ομαλές κινήσεις με τα χέρια του, ο γιατρός σηκώνει το μωρό από την πυελική κοιλότητα και προσπαθεί να το γυρίσει έτσι ώστε να στρέψει το κεφάλι του μωρού προς τη λεκάνη της μητέρας και να τοποθετήσει την περιοχή των γλουτών του ψηλότερα.

Η ίδια η διαδικασία δεν διαρκεί περισσότερο από 5 λεπτά χωρίς προετοιμασία. Για τη μέλλουσα μητέρα, το κύριο πράγμα αυτή τη στιγμή είναι να χαλαρώσει, να αναπνεύσει βαθιά και να ενημερώσει οπωσδήποτε τον γιατρό για τυχόν σημάδια δυσφορίας. Εάν εμφανιστούν επώδυνες αισθήσεις ή εάν ο καρδιακός παλμός του μωρού επιβραδυνθεί, κάτι που καταγράφεται από τους γιατρούς, η διαδικασία στροφής θα ανασταλεί ή θα σταματήσει εντελώς. Δεν είναι τρομακτικό εάν το μωρό δεν μπορούσε να γυρίσει με την πρώτη προσπάθεια· κατά τη διάρκεια μιας διαδικασίας, ο γιατρός μπορεί να κάνει έως και 3 προσπάθειες εξωτερικής περιστροφής.

Με την ολοκλήρωση, γίνεται υπερηχογράφημα ελέγχου και καταγράφεται επίσης καρδιοτοκογράφημα για τουλάχιστον 20 λεπτά. Εάν η γυναίκα δεν ανησυχεί για τίποτα, η μετάβαση ήταν επιτυχής και απομένει ακόμη χρόνος πριν τον τοκετό, τότε μπορεί να πάει σπίτι από το νοσοκομείο την ίδια μέρα.

Σήμερα, οι μαιευτήρες-γυναικολόγοι δεν θεωρούν απαραίτητο να καθορίσουν τη θέση του μωρού στη μήτρα μετά την περιστροφή, επειδή η επίδεση της κοιλιάς μιας εγκύου με διάφορους επιδέσμους στερέωσης, όπως έδειξε ο χρόνος, δεν επηρεάζει τα αποτελέσματα της διαδικασίας. Με άλλα λόγια, εάν ένα παιδί είναι προορισμένο να γυρίσει στην αρχική του θέση, θα το κάνει ούτως ή άλλως.

Πώς νιώθει το μωρό και είναι η διαδικασία επικίνδυνη για αυτό;

Απαντώντας σε αυτήν την ερώτηση, αξίζει να προσέξετε το γεγονός ότι η ίδια η εξωτερική μαιευτική περιστροφή πραγματοποιείται κυρίως για το μωρό - έτσι ώστε να αποφεύγει μια καισαρική τομή ή τον τοκετό σε μια μη φυσιολογική παρουσίαση ιππασίας.

Κατά τη διάρκεια μιας εξωτερικής μαιευτικής στροφής, το μωρό μπορεί να έχει αργό καρδιακό ρυθμό (βραδυκαρδία) - σε αυτήν την περίπτωση, οι γιατροί θα διακόψουν τη διαδικασία. Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστούν άλλα όχι εντελώς ευχάριστα φαινόμενα - για παράδειγμα, ρήξη αμνιακού υγρού ή αποκόλληση πλακούντα. Στη συνέχεια θα γίνει άμεσα καισαρική τομή – γι’ αυτό και η εξωτερική μαιευτική εναλλαγή θεωρείται αποκλειστικά ενδονοσοκομειακή διαδικασία, ώστε ένα χειρουργείο να είναι πάντα έτοιμο κοντά.

Και σε περίπτωση αμφιβολίας, είναι σημαντικό για τη μέλλουσα μητέρα να σκεφτεί τα εξής:

Η συχνότητα των επείγουσας καισαρικής τομής μετά από εξωτερική εναλλαγή μαιευτικής δεν υπερβαίνει το 0,5%.

Μια εξωτερική μαιευτική εναλλαγή πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όταν το μωρό θα γεννηθεί τελειόμηνο σε κάθε περίπτωση.

Η εξωτερική μαιευτική εναλλαγή σε ορισμένες περιπτώσεις είναι ο μόνος τρόπος για να γεννηθεί ένα μωρό με τον πιο φυσιολογικό τρόπο και να μειώσει τον κίνδυνο γέννησης ή χειρουργικών επιπλοκών, που θα πρέπει να αντισταθμιστούν για πολλούς μήνες και μερικές φορές ακόμη και χρόνια μετά τον τοκετό.

Η μαιευτική περιστροφή (versio obstetrica) στοχεύει στην αλλαγή της μη φυσιολογικής θέσης του εμβρύου σε διαμήκη. Με παρουσίαση βράκα γίνεται η περιστροφή στο κεφάλι. Επί του παρόντος, η μαιευτική εναλλαγή εκτελείται εξαιρετικά σπάνια λόγω της χαμηλής αποτελεσματικότητας (το έμβρυο συχνά επιστρέφει στην αρχική του θέση) και του κινδύνου επιπλοκών.

Με την εξωτερική μαιευτική περιστροφή, χρησιμοποιούνται μόνο εξωτερικές τεχνικές μέσω του κοιλιακού τοιχώματος χωρίς καμία πρόσκρουση από τον κόλπο. Η εξωτερική-εσωτερική περιστροφή του εμβρύου περιλαμβάνει τη δράση δύο χεριών, το ένα από τα οποία εισάγεται στην κοιλότητα της μήτρας, το δεύτερο διευκολύνει την περιστροφή από έξω. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το έμβρυο πόδι περιστρέφεται. Σε πολύτοκες γυναίκες, με υπερτεταμένη μήτρα, η λοξή και εγκάρσια θέση του εμβρύου μερικές φορές μεταφράζεται πιο εύκολα σε βράκα.

Παραλλαγές της κλασικής μαιευτικής στροφής:
- ενεργοποιήστε το πόδι.
- ενεργοποιήστε τα πόδια.
- γυρίστε στους γλουτούς.
- γυρίστε το κεφάλι.

Η αποτελεσματικότητα της περιστροφής είναι χαμηλή· μετά την εκτέλεσή της, το έμβρυο συχνά επιστρέφει στη θέση του βραχίονα.

Σε σχέση με την εισαγωγή των υπερήχων και των β-αγωνιστών στην πράξη, το ενδιαφέρον για την εξωτερική μαιευτική κεφαλική περιστροφή έχει αναβιώσει. Το υπερηχογράφημα καθιστά δυνατή την παρακολούθηση της κίνησης του εμβρύου και η χορήγηση β-αδρενεργικών αγωνιστών βοηθά στη χαλάρωση του μυομητρίου.

Ενδείξεις χρήσης:
Η μαιευτική περιστροφή του εμβρύου γίνεται όταν το έμβρυο βρίσκεται σε λάθος θέση: εγκάρσια ή λοξή. Με παρουσίαση βράκα γίνεται η περιστροφή στο κεφάλι. Εμφανίζονται λανθασμένες θέσεις του εμβρύου με συχνότητα 0,2-0,4%. Παρουσίαση βραχίονα παρατηρείται στο 3 - 5% των κυήσεων. Η θέση του εμβρύου μπορεί να συζητηθεί από την 22η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, ειδικά σε περίπτωση απειλητικού πρόωρου τοκετού. Η μη φυσιολογική θέση μπορεί να είναι προσωρινή, ειδικά με λοξή θέση του εμβρύου και σε πολύτοκες γυναίκες.

Με την έναρξη του τοκετού, η θέση του μωρού μπορεί να βελτιωθεί αυθόρμητα. Επομένως, είναι πιο σωστό να μιλάμε για λανθασμένη θέση κατά την ανάπτυξη του τοκετού.

Οι λόγοι που οδηγούν σε μη φυσιολογική θέση του εμβρύου είναι ποικίλοι.
Οι παρακάτω παράγοντες είναι πρωταρχικής σημασίας:
- μειωμένος μυομητριακός τόνος, πλαδότητα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, που είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικό για τις πολύτοκες γυναίκες.
- αναπτυξιακές ανωμαλίες και όγκοι της μήτρας.
- αναπτυξιακές ανωμαλίες του εμβρύου (όγκοι αυχένα, τερατώματα ιεροκοκκυγικού, υδροκέφαλος).
- υπερβολική ή σοβαρά περιορισμένη κινητικότητα του εμβρύου.
- πολυϋδράμνιο ή ολιγοϋδράμνιο.
- προδρομικός πλακούντας;
- ανωμαλίες των οστών της πυέλου (στένωση σε μέγεθος, δομικά χαρακτηριστικά, αναπτυξιακά ελαττώματα, όγκοι, τραυματικοί τραυματισμοί).
- πολύδυμη εγκυμοσύνη.

Διάγνωση κακής θέσης εμβρύου
Η εγκάρσια και λοξή θέση του εμβρύου στις περισσότερες περιπτώσεις διαγιγνώσκεται χωρίς ιδιαίτερες δυσκολίες.

Η προκαταρκτική διάγνωση της κακής τοποθέτησης του εμβρύου γίνεται στις 30 εβδομάδες της εγκυμοσύνης και η τελική διάγνωση στις 37-38 εβδομάδες.

Τα σημάδια της κακής θέσης του εμβρύου περιλαμβάνουν:
- το σχήμα της μήτρας είναι επιμήκη στην εγκάρσια κατεύθυνση.
- αύξηση της περιφέρειας της κοιλιάς σε σχετικά χαμηλό ύψος του βυθού της μήτρας.
- όταν χρησιμοποιούνται οι τεχνικές του Leopold, δεν υπάρχει μεγάλο μέρος του εμβρύου στο βυθό της μήτρας, το οποίο βρίσκεται στα πλάγια μέρη της μήτρας.
- ο καρδιακός παλμός του εμβρύου ακούγεται καλύτερα στην περιοχή του ομφαλού.
- η θέση του εμβρύου καθορίζεται από το κεφάλι: στην πρώτη θέση το κεφάλι καθορίζεται στα αριστερά, στη δεύτερη - στα δεξιά.
- ο τύπος του εμβρύου καθορίζεται από την πλάτη: η πλάτη είναι στραμμένη προς τα εμπρός - πρόσθια όψη, η πλάτη είναι προς τα πίσω - πίσω.

Μια κολπική εξέταση που γίνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή στην αρχή του τοκετού με άθικτο αμνιακό σάκο επιβεβαιώνει την απουσία του παρουσιαζόμενου τμήματος. Αφού εκφορτιστεί το αμνιακό υγρό και ο τράχηλος διασταλεί επαρκώς (45 cm), μπορεί να αναγνωριστεί ο ώμος, η ωμοπλάτη, οι ακανθώδεις διεργασίες των σπονδύλων και η βουβωνική πτυχή.

Το υπερηχογράφημα είναι η πιο κατατοπιστική διαγνωστική μέθοδος, η οποία σας επιτρέπει να προσδιορίσετε όχι μόνο τη λανθασμένη θέση, αλλά και το αναμενόμενο σωματικό βάρος του εμβρύου, τη θέση του κεφαλιού, τον εντοπισμό του πλακούντα, την ποσότητα του αμνιακού υγρού, την εμπλοκή του ομφάλιου λώρου. , την παρουσία ανωμαλιών στην ανάπτυξη της μήτρας, του εμβρύου και του όγκου του.

Η πορεία και η τακτική της εγκυμοσύνης
Η εγκυμοσύνη με μη φυσιολογική θέση του εμβρύου προχωρά χωρίς σημαντικές αποκλίσεις από τον κανόνα. Αυξάνεται ο κίνδυνος πρόωρης ρήξης αμνιακού υγρού, ιδιαίτερα στο τρίτο τρίμηνο.Τον μεγαλύτερο κίνδυνο ενέχει ο τοκετός σε εγκάρσια θέση, ο οποίος είναι παθολογικός. Ο αυθόρμητος τοκετός μέσω του κολπικού καναλιού γέννησης με βιώσιμο έμβρυο είναι αδύνατη σε αυτή την περίπτωση. Εάν ο τοκετός ξεκινήσει στο σπίτι ή η γυναίκα που τοκετό δεν παρακολουθείται επαρκώς, οι επιπλοκές μπορεί να ξεκινήσουν ήδη από την πρώτη περίοδο. Όταν το έμβρυο βρίσκεται σε εγκάρσια θέση, δεν υπάρχει διαίρεση του αμνιακού υγρού σε πρόσθιο και οπίσθιο, επομένως συχνά παρατηρείται άκαιρη αποβολή αμνιακού υγρού. Αυτή η επιπλοκή μπορεί να συνοδεύεται από πρόπτωση του ομφάλιου λώρου ή του εμβρυϊκού βραχίονα. Χωρίς αμνιακό υγρό, η μήτρα εφαρμόζει σφιχτά στο έμβρυο και σχηματίζεται μια παραμελημένη εγκάρσια θέση του εμβρύου. Ο μόνος τρόπος τοκετού με εγκάρσια θέση του εμβρύου, ανεξάρτητα από το στάδιο της εγκυμοσύνης, είναι η καισαρική τομή.

Διόρθωση εμβρυϊκής κακής θέσης
Κατά τη διάγνωση της μη φυσιολογικής θέσης του εμβρύου μετά από 30 εβδομάδες, μπορεί αρχικά να πραγματοποιηθεί διορθωτική γυμναστική. Αντενδείξεις για την εκτέλεση γυμναστικών ασκήσεων είναι η απειλή πρόωρου τοκετού, ο προδρομικός πλακούντας, η χαμηλή προσκόλληση του πλακούντα, η ανατομικά στενή λεκάνη βαθμού ΙΙ-ΙΙΙ και άλλες καταστάσεις.

Συστήνουν μια στάση στην πλευρά απέναντι από τη θέση του εμβρύου, μια στάση γόνατο-αγκώνα για 15 λεπτά 2-3 φορές την ημέρα. Μέθοδοι σωματικών ασκήσεων προτάθηκαν από τον Ι.Ι. Grishchenko, A.E. Shuleshova και I.F. Dikanem.

Η διόρθωση της μη φυσιολογικής θέσης του εμβρύου με εξωτερική μαιευτική περιστροφή είναι δυνατή από την 32η εβδομάδα της κύησης και θα πρέπει να γίνεται μόνο σε μαιευτικό νοσοκομείο, αφού σε περίπτωση επιπλοκών ενδείκνυται επείγουσα κοιλιακή τοκετός.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, με την αναμενόμενη διαχείριση της εγκυμοσύνης, τα έμβρυα που βρίσκονταν σε λανθασμένη θέση εντοπίζονται κατά μήκος κατά την έναρξη του τοκετού. Μόνο λιγότερο από το 20% των εμβρύων που τοποθετήθηκαν εγκάρσια πριν από τις 37 εβδομάδες κύησης παραμένουν σε αυτή τη θέση κατά την έναρξη του τοκετού. Έτσι, η αναμονή για την ημερομηνία λήξης μειώνει τον αριθμό των περιττών προσπαθειών εξωτερικής περιστροφής.Εάν η λοξή ή εγκάρσια θέση του εμβρύου διατηρείται κατά τη στιγμή της γέννησης, μπορεί να γίνει προσπάθεια να στραφεί εξωτερικά το έμβρυο στο κεφάλι του κατά τη διάρκεια μιας πλήρους -κατάληξη εγκυμοσύνης ή με την έναρξη του τοκετού. Μετά την επιτυχή διόρθωση της θέσης του εμβρύου, είναι δυνατή η πρόκληση τοκετού. Η εξωτερική περιστροφή του εμβρύου στο κεφάλι του στην περίπτωση τελειόμηνης εγκυμοσύνης οδηγεί σε αύξηση του αριθμού των φυσιολογικών γεννήσεων στην κεφαλική παρουσίαση. Μετά την επιτυχή εξωτερική περιστροφή στο κεφάλι, οι αντίστροφες αυθόρμητες περιστροφές είναι λιγότερο συχνές.

Πριν την επέμβαση, εξηγείται στην έγκυο ο σκοπός και η ουσία της χειραγώγησης που εκτελείται και λαμβάνεται ενημερωμένη συγκατάθεση για την υλοποίησή της. Προϋποθέσεις για εξωτερική μαιευτική εναλλαγή:
- ικανοποιητική κατάσταση της εγκύου και του εμβρύου, απουσία αναπτυξιακών ανωμαλιών.
- παρουσία ενός εμβρύου.
- εκτιμώμενο σωματικό βάρος εμβρύου - φυσιολογικός τόνος της μήτρας.
- φυσιολογική θέση του πλακούντα.
- επαρκής κινητικότητα του εμβρύου στη μήτρα.
- επαρκής ποσότητα αμνιακού υγρού, ολόκληρος αμνιακός σάκος.
- κανονικά μεγέθη πυέλου.
- η παρουσία ενός έμπειρου ειδικευμένου ειδικού που γνωρίζει την τεχνική στροφής.
- τη δυνατότητα διεξαγωγής υπερηχογραφικής εκτίμησης της θέσης και της κατάστασης του εμβρύου πριν και μετά την περιστροφή.
- ετοιμότητα του χειρουργείου για παροχή επείγουσας φροντίδας σε περίπτωση επιπλοκών.

Εάν παρουσιαστούν δυσκολίες κατά την περιστροφή, η λειτουργία θα πρέπει να διακοπεί. Αντενδείξεις για εξωτερική μαιευτική εναλλαγή
- επιβαρυμένο μαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό (υποτροπιάζουσες αποβολές, περιγεννητικές απώλειες, ιστορικό υπογονιμότητας κ.λπ.)
- εξωγεννητικές ασθένειες (αρτηριακή υπέρταση, σοβαρές καρδιαγγειακές παθήσεις, νεφρικές παθήσεις κ.λπ.)
- πολύδυμη εγκυμοσύνη
- ρήξη αμνιακού υγρού.
- μη φυσιολογική θέση του πλακούντα.
- μεγάλο έμβρυο, συνδεδεμένο με τον ομφάλιο λώρο γύρω από το λαιμό και το σώμα του εμβρύου.
- εμβρυϊκή δυσφορία
- επιπλοκές της εγκυμοσύνης (προεκλαμψία, απειλή πρόωρου τοκετού, πολυϋδράμνιο, ολιγοϋδράμνιο, αιμορραγία, αποκόλληση πλακούντα, εμβρυϊκή υποξία).
- αλλαγές στο κανάλι γέννησης (στένωση της πυέλου και εξοστώσεις, όγκοι και παραμορφώσεις του τραχήλου της μήτρας και του κόλπου).
- παρουσία ουλής στη μήτρα.
- ινομυώματα μήτρας μεγάλου μεγέθους, πολλαπλά, με χαμηλή εντόπιση κόμβων, όγκοι των εξαρτημάτων.

Τεχνική εξωτερικής μαιευτικής περιστροφής
Πριν την επέμβαση απαιτείται υπερηχογράφημα για την αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου, του μεγέθους του, της θέσης του πλακούντα, του ομφάλιου λώρου και, εάν χρειάζεται, γίνονται μετρήσεις Doppler και προσδιορίζονται πιθανές αντενδείξεις.

Επίσης αξιολογείται η ετοιμότητα του γυναικείου σώματος για τον τοκετό. Η προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνει την κένωση των εντέρων και της ουροδόχου κύστης σας. Η επέμβαση, ειδικά σε πολύτοκες γυναίκες, μπορεί να γίνει χωρίς αναισθησία. Ωστόσο, είναι δυνατή η χορήγηση 1 ml διαλύματος προμεδόλης 1% 30 λεπτά πριν την επέμβαση. 20 λεπτά πριν από την έναρξη της στροφής στο κεφάλι, εάν το έμβρυο είναι μπριγιάν ή σε λανθασμένη θέση, ξεκινάει η ενδοφλέβια ενστάλαξη β-αδρενεργικών αγωνιστών, η οποία συνεχίζεται κατά τη διάρκεια της στροφής. Σε περίπτωση λοξών θέσεων του εμβρύου, είναι απαραίτητο να τοποθετηθεί η γυναίκα στον τοκετό από την πλευρά προς την οποία παρεκκλίνει το παρουσιαστικό μέρος. Για παράδειγμα, στην πρώτη θέση, η γυναίκα τοποθετείται στην αριστερή της πλευρά. Σε αυτή τη θέση, ο βυθός της μήτρας, μαζί με τους γλουτούς του εμβρύου, αποκλίνει προς τα αριστερά και το κεφάλι - προς την αντίθετη κατεύθυνση, προς την είσοδο της λεκάνης.

Η λειτουργία της εξωτερικής μαιευτικής περιστροφής πραγματοποιείται υπό υπερηχογραφικό έλεγχο και συνεχή καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση. Η έγκυος τοποθετείται σε σκληρό καναπέ ανάσκελα, τα πόδια της είναι ελαφρώς λυγισμένα και τραβηγμένα προς το στομάχι της.Την ώρα της επέμβασης είναι απαραίτητη η παρουσία αναισθησιολόγου και νεογνολόγου λόγω κινδύνου επιπλοκών και εμφάνισης ενδείξεις για επείγουσα καισαρική τομή.

Τεχνική στροφής στο κεφάλι για βράκα παρουσίαση του εμβρύου
Ο γιατρός κάθεται στη δεξιά πλευρά (με πρόσωπο προς την έγκυο) στην άκρη του καναπέ. Η επέμβαση γίνεται και με τα δύο χέρια. Το ένα χέρι βρίσκεται στο άκρο της λεκάνης, το δεύτερο στο κεφάλι.

Στην πρώτη θέση του εμβρύου, το πυελικό άκρο αποσύρεται προς τα αριστερά, στη δεύτερη θέση - προς τα δεξιά. Συστηματικά, προσεκτικά και σταδιακά, το πυελικό άκρο του εμβρύου μετατοπίζεται προς τα πίσω, το πίσω μέρος - προς το κεφάλι και το κεφάλι - προς την είσοδο της λεκάνης.

Με μια παλάμη με απλωμένα δάχτυλα, καλύπτουν το κεφάλι του εμβρύου, το προωθούν έτσι ώστε το πίσω μέρος του κεφαλιού όχι μόνο να περνά πάνω από το επίπεδο της εισόδου στη μικρή λεκάνη, αλλά και να μετακινείται ελαφρώς πιο μακριά από το κεντρικό σημείο της ηβικής σύμφυσης. Αυτή η θέση του πίσω μέρους του κεφαλιού επιτρέπει στο κεφάλι να εισαχθεί στη λεκάνη της μητέρας σε λυγισμένη θέση κατά τη διάρκεια του τοκετού. Με το δεύτερο χέρι οι γλουτοί μεταφέρονται στο βυθό της μήτρας. Όλοι αυτοί οι χειρισμοί πρέπει να γίνονται επίμονα, αλλά εξαιρετικά προσεκτικά. Μετά από επιτυχή στροφή, στο 80% των περιπτώσεων, ο τοκετός γίνεται με κεφαλική παρουσίαση, ενώ οι υπόλοιπες παραμένουν σε οπίσθια όψη.

Μετά από χειρουργική επέμβαση εξωτερικής περιστροφής δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα υποτροπής, επομένως είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί η διαμήκης θέση του εμβρύου. Για το σκοπό αυτό, ο Arkhangelsky πρότεινε έναν ειδικό επίδεσμο με τη μορφή ταινίας πλάτους 10 cm, ο οποίος στερεώνεται στο στομάχι της εγκύου στο επίπεδο του ομφαλού ή ελαφρώς κάτω από αυτό. Αυτό βοηθά στην αύξηση της κατακόρυφης και στη μείωση της οριζόντιας διαμέτρου της μήτρας. Ο επίδεσμος δεν πρέπει να αφαιρείται για 1-2 εβδομάδες για να αποτραπεί η μετακίνηση του εμβρύου σε εγκάρσια θέση. Η διατήρηση της διαμήκους θέσης του εμβρύου μετά την εξωτερική περιστροφή στο κεφάλι μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας δύο κυλίνδρους που τυλίγονται από φύλλα τοποθετημένα και στις δύο πλευρές του εμβρύου, ακολουθούμενα από επίδεσμο της κοιλιάς.

Τεχνική εξωτερικής περιστροφής για εγκάρσια και πλάγια θέση του εμβρύου
Κατά κανόνα, όταν το έμβρυο βρίσκεται σε εγκάρσια και λοξή θέση, γίνεται περιστροφή της κεφαλής. Η έγκυος αδειάζει την κύστη της και την τοποθετούν σε έναν σκληρό καναπέ ανάσκελα με λυγισμένα τα γόνατά της. Ο μαιευτήρας τοποθετεί τα χέρια του στο κεφάλι και το πυελικό άκρο, μετακινεί το κεφάλι στην είσοδο της λεκάνης και το πυελικό άκρο στο βυθό της μήτρας. Εάν το πίσω μέρος του εμβρύου είναι στραμμένο προς την είσοδο της λεκάνης, τότε δημιουργείται πρώτα μια βράκα (για να μην οδηγήσει σε προέκταση της κεφαλής) και στη συνέχεια στρέφοντας το σώμα του εμβρύου κατά 270°, το έμβρυο γίνεται μεταφέρεται σε κεφαλική παρουσίαση. Η εξωτερική περιστροφή σύμφωνα με τον Wiegand περιλαμβάνει ταυτόχρονη πρόσκρουση στο κεφάλι και τους γλουτούς, καθοδηγούμενη αποκλειστικά από την ευκολία κίνησης, χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η θέση του εμβρύου, το τελευταίο μεταφέρεται σταδιακά σε μια διαμήκη θέση. Η μεταφορά του εμβρύου από εγκάρσια σε λοξή θέση πραγματοποιείται με ξεχωριστές κινήσεις των χεριών, που θυμίζουν χτυπήματα με τα δάχτυλα στο πίσω μέρος του κεφαλιού.

Κατά την εκτέλεση αυτών των τεχνικών, το έμβρυο, μετά τη στροφή, εμφανίζεται μπροστά. Με αυτή την τεχνική, το έμβρυο, ενώ διατηρεί τη σωστή θέση και σχήμα του ωοειδούς, παραμένει σε κάμψη, η οποία είναι πιο ευνοϊκή για την περιστροφή του στην κοιλότητα της μήτρας. Τα μειονεκτήματα της εξωτερικής περιστροφής του εμβρύου κατά τη διαχείριση της μελλοντικής εγκυμοσύνης είναι η πιθανότητα πρόωρης ρήξης των μεμβρανών και η έναρξη του τοκετού πριν από την προγραμματισμένη προσπάθεια διενέργειας αυτής της διαδικασίας. Ο κίνδυνος επιπλοκών κατά την εκτέλεση της εξωτερικής περιστροφής μειώνεται, αφού η επέμβαση γίνεται απευθείας στο μαιευτήριο με συνεχή παρακολούθηση της κατάστασης του εμβρύου.

Επιπλοκές κατά την εξωτερική μαιευτική εναλλαγή
Οι πιο συχνές επιπλοκές κατά την εξωτερική περιστροφή της μαιευτικής είναι: πρόωρη αποκόλληση πλακούντα που βρίσκεται φυσιολογικά, εμβρυϊκή δυσφορία και ρήξη μήτρας. Σε περίπτωση προσεκτικής και κατάλληλης εξωτερικής περιστροφής του εμβρύου πάνω στο κεφάλι, η συχνότητα των επιπλοκών δεν υπερβαίνει το 1%. Σε περίπτωση επιπλοκών ενδείκνυται επείγουσα καισαρική τομή.

Εξωτερική-εσωτερική περιστροφή του εμβρύου
Η κλασική μαιευτική συνδυασμένη εξωτερική-εσωτερική περιστροφή του εμβρύου στοχεύει στην αλλαγή της μη φυσιολογικής θέσης του εμβρύου σε διαμήκη. Μια συνδυασμένη περιστροφή συνήθως εκτελείται στο πόδι. Η κλασική συνδυασμένη (εξωτερική-εσωτερική) περιστροφή του εμβρύου στο πόδι του περιλαμβάνει τη δράση δύο χεριών, το ένα από τα οποία εισάγεται στην κοιλότητα της μήτρας, το δεύτερο διευκολύνει την περιστροφή από έξω.

Τύποι κλασικής μαιευτικής εναλλαγής:
- εξωτερικό-εσωτερικό κλασικό (σε συνδυασμό) - με πλήρες άνοιγμα του αυχενικού φάρυγγα.
- εξωτερικό-εσωτερικό (συνδυασμένο) - με ατελές άνοιγμα του φάρυγγα της μήτρας - σύμφωνα με τον Braxton Hicks.

Τα τελευταία 5 χρόνια, δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες σχετικά με την εφαρμογή της μαιευτικής εναλλαγής και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς της.