Eksterna akušerska rotacija fetusa tokom karlične prezentacije. O karličnoj prezentaciji fetusa. Dijagnoza pogrešnog položaja

Obstetric turn I (versio opstetrica)

operacija koja mijenja nepovoljan tok porođaja u longitudinalni. U kliničkoj praksi se koriste sljedeće vrste AP: vanjska rotacija na glavi, eksterno-unutrašnja klasična rotacija na stabljici, Braxton Gix rotacija.

Spoljašnja rotacija fetusa na glavi Izvode se samo spolja (kroz trbušni zid) u poprečnim i kosim položajima fetusa, rjeđe u karličnim prezentacijama. Operacija se radi nakon 35. nedelje trudnoće uz dobru pokretljivost fetusa (pre ispuštanja amnionske tečnosti), normalnu veličinu karlice ili blago suženje (tačno ne manje od 8. cm), nepostojanje indikacija za brzi završetak porođaja (preuranjena abrupcija placente, itd.).

U slučaju kosih položaja fetusa, za spoljnu rotaciju ponekad je dovoljno porodilju postaviti na stranu prema kojoj je odstupajući deo. Na primjer, kod lijevog kosog položaja fetusa (glava lijevo), žena se postavlja na lijevu stranu. U ovom položaju, fundus maternice, zajedno sa zadnjicom fetusa, odstupa ulijevo, a glava - u suprotnom smjeru, do ulaza u mali.

U slučaju poprečnog i upornog kosog položaja fetusa, koriste se posebne eksterne manuelne tehnike za eksternu rotaciju. Trudnice ili žene nakon porođaja starije od 30 godina min prije operacije, ubrizgan supkutano 1 ml 1% rastvor promedola. Prije operacije potrebno ga je isprazniti. Žena je postavljena na tvrdi kauč na leđa, noge su joj blago savijene i privučene prema stomaku. Doktor, sedeći sa strane na ivici kauča, stavlja obe ruke na porodilju tako da jedna leži na glavi, hvatajući je odozgo, a druga na zadnjicu fetusa ( pirinač. 1 ). Ovako stegnuti, jednom rukom pomiču glavu fetusa prema ulazu u malu karlicu, a drugom guraju karlični kraj prema gore, do dna materice. Ove manipulacije treba raditi uporno, ali izuzetno pažljivo.

U slučaju karlične prezentacije fetusa, ako je set posebnih fizičkih vježbi usmjerenih na ispravljanje položaja fetusa neefikasan, ljekar može pokušati u bolničkom okruženju da izvrši operaciju vanjske rotacije fetusa na glavu - takozvana preventivna rotacija. Obično se radi u 35-36 sedmici trudnoće. Opšta pravila vanjske preventivne rotacije su sljedeća: pomaknuta su prema leđima, leđa - prema glavi, glava - prema ulazu u karlicu. Nakon okretanja potrebno je sistematski pratiti trudnicu.

Kod izvođenja vanjske rotacije (manuelnim tehnikama) moguće su komplikacije: fetus, prijevremena abrupcija placente. Kada se pojave prvi znaci komplikacija, operacija vanjske rotacije se prekida, a operacija se izvodi prema indikacijama.

Eksterno-unutrašnja klasična rotacija fetusa na nogu od strane lekara, u hitnim slučajevima - . Prilikom izvođenja, jedna ruka se uvlači u matericu, a druga se stavlja na majčin stomak. Indikacije su poprečni položaj fetusa, uklj. poprečni položaj drugog fetusa blizanaca i ekstenzorni cefalični prikaz fetusa (npr. frontalni) koji je opasan za majku. Ako postoji samo jedan fetus, operacija se obično izvodi na mrtvom fetusu. Sa živim fetusom u sličnim situacijama, poželjniji je carski rez. Uslovi za izvođenje eksterno-unutrašnje klasične rotacije: potpuno otvaranje uterusa, puna pokretljivost fetusa, kod živog fetusa dimenzije karlice žene moraju odgovarati dimenzijama glave fetusa. Kontraindikacija za rotaciju je takozvani zanemareni poprečni položaj fetusa u kojem je on nepomičan. Prije operacije porodilja treba isprazniti mjehur i dezinficirati vanjske genitalije. Operacija se izvodi na operacionom stolu ili na krevetu Rakhmanov sa ženom u ležećem položaju. Nanesite duboko eterično ili intravenozno. Postoje tri faze operacije: ubacivanje ruke u matericu, traženje i hvatanje fetalne nožice i stvarno okretanje fetusa.

Kada je fetus u poprečnom položaju, preporučuje se uvlačenje ruke u matericu koja odgovara položaju karličnog kraja fetusa. U prednjem prikazu poprečnog položaja (nazad prema naprijed), treba uhvatiti donju nogu fetusa (kada se zahvati gornja noga, prednji poprečni položaj se lako može pretvoriti u stražnji pogled, što je nepovoljno za vođenje porođaja) . U pogledu sa zadnje strane poprečnog položaja (dorsum posterior), treba uhvatiti nogu koja leži iznad ( pirinač. 2, a ), jer stražnji pogled je lakše prevesti u pogled sprijeda. Postoje dvije preporučene metode za pronalaženje fetalne noge. Kada se koristi takozvana kratka metoda, ruka se prenosi direktno na fetalnu nogu; “Duga” metoda se sastoji od pomicanja ruke duž stražnjeg dijela fetusa do stražnjice, zatim duž butine, potkoljenice. “Spoljašnjom” rukom (koja leži na trbušnom zidu) karlični kraj fetusa se spušta do ulaza u malu karlicu prema “unutrašnjoj” ruci, čime se pomaže u pronalaženju noge. Kada se fetalna noga locira i uhvati (sa dva prsta ili cijelom rukom), "spoljna" ruka se odmah prenosi sa karličnog kraja na glavu fetusa i gura glavu prema fundusu materice ( pirinač. 2, b ). Trakcija () za nogu se izvodi izvana, prema dolje, prema perineumu dok se fetalno koleno ne pojavi iz genitalnog proreza. Kada je noga ispružena do koljena i fetus zauzme uzdužni položaj, rotacija je završena. Nakon toga, obično se izvodi operacija za vađenje fetusa za kraj zdjelice (pogledajte karličnu prezentaciju fetusa).

U slučaju kefalične prezentacije fetusa, ruka koja odgovara položaju malih dijelova fetusa se uvlači u matericu što je dublje moguće (do lakta). Prvo se glava fetusa gurne u stranu. Kada se noga uhvati, važno je pomeriti „vanjsku“ ruku od kraja karlice do kraja glave. Kako se fetalna noga ne bi pomiješala sa drškom, potrebno je zavući ruku dublje u maternicu, a prilikom hvatanja okrenuti je prema tuberkulu pete.

Kod eksterno-unutrašnje klasične rotacije fetusa na nogu mogu nastati ruke i glave fetusa. Ako pupčana vrpca ispadne, ne treba je resetirati, jer... smanjeni dio pupčane vrpce obično ponovo ispada; rotaciju treba nastaviti, pazeći da ne pritisnete pupčanu vrpcu. Ako ručka ispadne, na nju se postavlja omča kako se u budućnosti ne bi mogla prevrnuti preko glave. Ako je glava stisnuta, prvo morate pokušati da je lagano odgurnete; ako ne uspije, drugu nogu treba spustiti kako bi se stvorilo više prostora u šupljini maternice i ponovo pokušati odgurnuti glavu; ako su ove manipulacije neefikasne i fetus je mrtav, indiciraju se glavice (vidi Operacije uništavanja voća). Opasna komplikacija operacije je maternica (vidi Porođaj).

Rotacija fetusa prema Braxton Gixu ili okretanje fetusa na nogu kada grlić materice nije u potpunosti proširen (4-6 cm), može se izvesti sa poprečnim ili kosim položajem fetusa, kao i sa cefaličnom prezentacijom u slučaju parcijalne previje placente. Zbog opasnosti po majku i fetus, koristi se izuzetno rijetko, samo u slučaju mrtvog ili prevremenog neživog fetusa. Neophodan uslov je pokretljivost fetusa. Operacija se izvodi u općoj anesteziji sa ženom u ležećem položaju. Dva prsta se uvode u matericu, otvaraju, hvataju fetalnu nogu i uz pomoć šake koja se nalazi na trbušnom zidu, fetus se rotira na nogu. Zatim se noga ukloni iz vagine u poplitealnu jamu i na nju se okači teret od 400-500 G(sa previjanjem placente - ne više od 250 G). Izbacivanje fetusa nastaje spontano nakon dovoljnog proširenja grlića materice.

Bibliografija: Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N. i Kiryushchenkov A.P. , With. 443, M., 1986; Grishchenko I.I. i Shuleshova A.E. Prenatalne korekcije nepravilnih položaja fetusa, Kijev, 1974; Višetomni vodič za akušerstvo i ginekologiju, ur. L.S. Persianinova, tom 6, knj. 1, str. 73, M., 1961.

II Akušerski okret (versio obstetrica)

Klasični akušerski okret(v. obstetrica classica; . A. p. kombinovano eksterno-unutrašnje) - A. p., u kojoj se fetus rotira na svoje stabljike kada se cerviks potpuno raširi s dvije ruke - jednom umetnutom u matericu, i drugi djeluje kroz prednji trbušni zid.

Obstetrička rotacija kombinovana eksterno-unutrašnja- vidi Klasični akušerski okret.

Akušerski okret vanjski(v. obstetrica externa) - A. p., izvodi se rukama samo kroz trbušni zid.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinskih pojmova. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Nije uvijek da beba koja je spremna za rođenje nastoji pomoći svojoj majci u ovoj teškoj stvari. Da bi porođaj bio uspješan, beba mora biti okrenuta glavom nadole; međutim, često se dešava da umjesto toga “sjedi na zadnjici” (zatačna prezentacija, noge spuštene) ili čak sjedi poprečno (poprečna prezentacija). I jedno i drugo značajno komplikuje proces poroda.

Naravno, čak i sa karličnom prezentacijom možete pokušati da se porodite prirodnim putem – doktori mogu pomoći bebi tako što će je povući za noge. Samo zapamtite: ovo je ispunjeno ne samo produženim porodom i posebnim bolom, već i štetom po zdravlje bebe - često postoje slučajevi kada je to dovelo do iščašenja zglobova kuka kod beba.

Ako fetus nije pravilno postavljen, postoji šansa da će se beba sama prevrnuti ako majka radi posebne vježbe. Ako se to ne dogodi, a vrijeme ističe, liječnici predlažu ili carski rez ili opstetričku revoluciju. Međutim, puč vam neće biti svugdje ponuđen - u mnogim zemljama ovaj postupak je odavno napušten, a u Rusiji ga malo tko poduzima.

Šta je akušerska revolucija?

Ovo je metoda kojom doktor pomaže bebi da zauzme pravilan položaj za porođaj. Može biti spoljašnja - kada doktor pomera bebu, pritiskajući trudničin stomak, i unutrašnja - kada se jednom rukom uvuče u matericu, dete se uhvati za nogu i prevrne.

Ova metoda ima veoma dugu istoriju, koristi se u akušerstvu vekovima. To ne znači da je "provjerena vremenom", sigurna i korisna - živa se nekada koristila u medicinske svrhe, ne znajući da je ozbiljno otrovala pacijenta.

Zašto je ovaj postupak opasan?

Kao što je već spomenuto, većina liječnika je odavno napustila ovu metodu inverzije fetusa, a samo nekoliko ih se još bavi ovim pitanjem. Jednostavno je: vjerovatnoća nanošenja štete zdravlju majke i djeteta znatno premašuje vjerovatnoću da će se beba moći prevrnuti „bez incidenata“. Prije sto-dvije godine ovo je bila dobra alternativa carskom rezu, ali danas nivo razvoja medicine omogućava da ne brinete za život majke i bebe tokom carskog reza.

Rizik od akušerskog preokreta:

• Postoji velika vjerovatnoća rupture materice. Zato su stroga kontraindikacija za takav zahvat svi ožiljci na zidovima maternice.
• Postoji ozbiljan rizik od abrupcije placente, što je veoma opasno za bebu.
• Često uzrokuje prijevremeni porođaj.
• Beba se nakon zahvata može vratiti u prethodni položaj, posebno u poprečnoj prezentaciji.
• Akušerski udar može nanijeti jaku bol majci.
• Opasnost ovog postupka je da se beba može umotati u pupčanu vrpcu i ugušiti.

Slažete se ili odbijate?

Da bi akušerska revolucija bila uspješna, doktor mora biti, kako kažu, „od Boga“. Naravno, možete ili ne morate imati sreće. Zdravlje i život male osobe ne bi trebali ovisiti o takvim nesrećama. Unatoč svim nedostacima i rizicima carskog reza, mnogo je sigurniji od akušerskog udara, pa je bolje napustiti ovaj sumnjivi postupak.

1

Eksterna akušerska rotacija fetusa jedna je od najstarijih metoda koje se koriste u akušerstvu. S godinama se odnos akušera i ginekologa prema ovoj metodi promijenio. U posljednjoj deceniji značajno je poraslo interesovanje za eksternu akušersku rotaciju fetusa. To je zbog uvođenja u akušersku praksu preporuka koje ukazuju na veću sigurnost carskog reza za karličnu prezentaciju fetusa. Eksterna akušerska rotacija postala je sigurna alternativa carskom rezu. Objavljujemo pregled literature i rezultate našeg iskustva korištenjem ove manipulacije.

vanjska akušerska rotacija fetusa

karlična prezentacija fetusa

stopa carskog reza

1. Notzon F.C., Cnattingius S., Bergsjo P., et al. Porod carskim rezom 1980-ih: međunarodno poređenje prema indikacijama. Am J Obstet Gynecol. februar 1994;170(2):495-504.

2. Hofmeyr GJ1, Kulier R. Eksterna cefalična verzija za karličnu prezentaciju u terminu.

3. Carl V Smith, C.JM Van De Ven et al External Cephalic Version. Ažurirano: 28. prosinca 2015. http://emedicine.medscape.com/article/1848353-overview

4. Fernandez C.O., Bloom S.L., Smulian J.C., Ananth C.V., Wendel G.D. Jr. Randomizirana placebom kontrolirana procjena terbutalina za eksternu cefaličnu verziju. Obstet Gynecol. 1997. br. 5: P.775-9.

5. Hannah M.E., Hannah W.J., et. al. Planirani carski rez naspram planiranog vaginalnog porođaja za karličnu prezentaciju u terminu: randomizirano multicentrično ispitivanje Lancet. 2000. br. 356(9239): str. 1375-83.

6. Kukarskaya I.I. Prevencija i rezerve za smanjenje smrtnosti majki u Tjumenskoj regiji. dis. doc. med. Sci. – Moskva, 2012 – 41 str.

Trenutno je povećana učestalost carskih reza u svim regijama svijeta sa dostupnom medicinskom njegom. To doprinosi povećanju komplikacija povezanih s kirurškim porođajem i povećava rizik od komplikacija u kasnijoj trudnoći i porođaju. Problem povećanja učestalosti carskih rezova relevantan je i za Rusku Federaciju, iako naša zemlja nije lider ovog trenda, ali se mora uzeti u obzir da je u mnogim zemljama jedan od vodećih razloga za povećanje učestalosti carski rez je izbor trudnice u nedostatku medicinskih indikacija, to nije slučaj za našu državu pravni osnov za operaciju. U Ruskoj Federaciji, povećanje učestalosti carskih rezova je zbog čisto medicinskih razloga.

Klasično, oko 85% carskih rezova koji se rade iz medicinskih razloga radi se iz 4 glavna razloga: postoperativni ožiljak na maternici; karlična prezentacija fetusa; porođajna distocija; fetalni distres.

Na jugu Tjumenske regije, udio carskih rezova koji se rade zbog karlične prezentacije fetusa iznosi 11,2% svih carskih rezova. Međutim, u stvarnosti, uticaj karlične prezentacije na stope carskog reza je još veći. Glavna indikacija za operaciju je postoperativni ožiljak na maternici. A kod ovih žena potrebu za carskim rezom često diktira odluka donesena u prethodnoj trudnoći, kada je urađena prva operacija, a neke od ovih žena su bile inicijalno operisane zbog karlične prezentacije ploda.

Unatoč činjenici da se porođaj s ožiljkom na maternici učvrstio u praksi, mora se priznati da će većina trudnica s ožiljkom na maternici imati ponovljeni carski rez. Zato je uloga prevencije primarnog carskog reza tako velika. Vanjska akušerska rotacija je nesumnjivo jedna od metoda takve prevencije.

Upravljanje porođajem na karlici se promijenilo u posljednje dvije decenije. Do relativno nedavno, karlična prezentacija se nije smatrala razlogom za carski rez. Ali kako se medicina razvijala, perinatalni rizici su se smanjivali, porođaj je postajao sve sigurniji, a istovremeno je i sam carski rez postajao sve sigurniji. Objavljivanje multicentričnog randomiziranog ispitivanja 2000. godine natjeralo je akušere da preispitaju svoju praksu. Prema ovoj studiji, u zdravstvenim ustanovama sa niskim stopama perinatalnog mortaliteta, carski rez za fetuse karlice je sigurniji način porođaja od spontanog porođaja. Rezultati studije izazvali su mnogo kontroverzi i kritika, a do danas se raspravlja o načinu poroda za karličnu prezentaciju. No, ipak, ovo je prilično kvalitetna studija, čiji rezultati obvezuju opstetričare i ginekologe da prenesu ove informacije svojim pacijentima, zbog čega, s karličnim prikazom fetusa, pacijenti obično biraju carski rez.

S obzirom da 3-4% trudnica u donošenom terminu ima karlični fetus, prelazak na operativnu taktiku porođaja značajno je povećao trend povećanja učestalosti carskih rezova. Međutim, postojala je alternativa carskom rezu - to je bila vanjska opstetrička rotacija fetusa. Kao rezultat rasprave, ispostavilo se popularno stajalište - izbjegavati spontani porođaj, ali istovremeno nuditi vanjsku opstetričku rotaciju fetusa.

Cochrane pregled je otkrio da je 1.245 pokušaja akušerske rotacije rezultiralo prepolovljenjem stope carskog reza u ovoj grupi. Istovremeno, grupa u kojoj je urađen akušerski okret i grupa u kojoj nije urađen akušerski okret nisu se razlikovale u stanju novorođenčadi nakon rođenja.

Postoje kontraindikacije za akušersku rotaciju fetusa.

Apsolutne kontraindikacije:

Odluka o izvođenju carskog reza za druge indikacije (uključujući hitne porodničke slučajeve),

Ruptura membrana,

Voće sa nagnutom glavom

Višeplodna trudnoća (osim drugog poroda nakon rođenja prvog)

Relativne kontraindikacije:

Gojaznost majke

Mali za gestacijsku dob fetusa (manje od 10% OB ili težine),

Oligohidramnij (AI manji od 5 cm, smanjuje vjerovatnoću uspješnog okretanja),

Postoperativni ožiljak na maternici od carskog reza ili miomektomije.

Treba biti oprezan kada se otkrije upletenost pupčane vrpce fetusa, koja sprečava rotaciju. Pupčana vrpca koja je upletena oko vrata spominje se kao kontraindikacija u nekim ranim smjernicama za okretanje, ali takvih trudnoća ima mnogo i okretanje je moguće, ali okretanje treba izvoditi što je moguće pažljivije uz dobar rad srca i ultrazvučno praćenje. Trebali biste se suzdržati od takvih manipulacija ako samo savladavate ovu manipulaciju.

Zanimljiva je i analiza sigurnosti izvođenja vanjskog akušerskog okreta s postoperativnim ožiljkom na maternici; ranije se njegovo prisustvo često smatralo apsolutnom kontraindikacijom; prilikom izvođenja okreta brine nas ne samo stanje fetusa, ali i sa integritetom materice. Međutim, sve je veći broj malih studija koje pokazuju sigurnost vanjske opstetričke rotacije za ožiljke na maternici. I očito se u nekim situacijama ova manipulacija može uzeti u obzir s oprezom, iako je ožiljak relativna kontraindikacija.

Postoje metode koje povećavaju vjerojatnost uspješne rotacije fetusa, a one uključuju izvođenje rotacije u pozadini primjene beta-mimetika. Upotreba drugih tokolitika povezana je sa manjom djelotvornošću ili rizikom od nuspojava.

Neke studije su opisali uspješnu upotrebu spinalne ili epiduralne anestezije za rotaciju, koja je povezana s češćim uspješnim rotacijama i bez povećanog rizika za fetus. Međutim, ova metoda često izaziva prigovore među praktičarima zbog zabrinutosti da anestezija povećava rizik od prekomjerne sile pri okretanju. Ova metoda izgleda primamljivo kao posljednji pokušaj prije početka carskog reza zbog karlične prezentacije fetusa.

Eksternu akušersku rotaciju koristimo u praksi od 2001. godine. Učinjeno je više od 400 pokušaja. Tokom godina bilo je moguće skrenuti sa 30% na 78% fetusa od broja trudnica koje su bile podvrgnute pokušajima eksterne akušerske rotacije. Različite stope uspješnog NAPP-a bile su povezane s različitim stepenom selekcije u fazi upućivanja u porodilište, vještinom akušera i upotrebom tokolize prije zahvata. Upotreba vanjske opstetričke rotacije omogućila je smanjenje potrebe za carskim rezom u karličnoj prezentaciji fetusa. Najnovija serija od 50 NAPP-a omogućila je 70% fetusa da se pretvori u cefaličnu prezentaciju, bez komplikacija. Međutim, tokom čitavog perioda našeg NAPP-a registrovana su 2 slučaja abrupcije normalno locirane posteljice, koja se manifestovala krvarenjem iz genitalnog trakta koje je nastalo neposredno nakon manipulacije. Svi slučajevi PROM-a su se desili tokom pokušaja rotacije u 37. sedmici. U jednom od slučajeva nije bilo moguće okrenuti fetus, u drugom je fetus izuzetno lako pretvoren u cefaličnu prezentaciju, nakon čega je počelo krvarenje. Sva dva slučaja PROM-a završena su hitnim carskim rezom, a novorođenčad su izvađena u zadovoljavajućem stanju. Oba slučaja nisu bila praćena većim gubitkom krvi i porodilje su 4. dana otpuštene sa bebom kući. Prema tradicionalnim preporukama, nismo koristili metode za fiksiranje položaja fetusa nakon uspješne rotacije. U 4% slučajeva zabilježena je obrnuta rotacija fetusa u karličnu prezentaciju. Ako je takav preokret dijagnosticiran na vrijeme tokom ambulantne opservacije (prije početka porođaja), tada smo praktikovali ponovni pokušaj NAPP-a nakon čega je uslijedila amniotomija. Između ostalih komplikacija, vrijedi obratiti pažnju na slučajeve dolazeće fetalne bradikardije, koja se u nekim slučajevima javlja odmah nakon rotacije, au nekim slučajevima i tijekom njezine provedbe, zbog čega je potrebno napustiti daljnje pokušaje njenog izvođenja. Mogućnost razvoja komplikacija tokom NAPP-a diktira potrebu za izvođenjem ove manipulacije samo u porodilištu uz dostupnost brzog raspoređivanja operacione sale. Potrebna je ultrazvučna kontrola prije i za vrijeme manipulacije, praćenje otkucaja srca fetusa. Nakon rotacije praktikujemo praćenje kardiotokografije sat vremena. Međutim, dugogodišnje iskustvo sa upotrebom NAPP-a za karličnu prezentaciju pokazalo je da je ova procedura sigurna i da može uspješno spriječiti carski rez kod mnogih žena sa karličnom prezentacijom.

Bibliografska veza

Rudzevich A.Yu., Filgus T.A. VANJSKI OBSTETRIČKI OBRT U karličnoj prezentaciji fetusa // International Journal of Applied and Fundamental Research. – 2016. – br. 6-2. – str. 277-279;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9596 (datum pristupa: 03.11.2019.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodnih nauka"

Akušeri-ginekolozi već nekoliko decenija koriste eksternu akušersku rotaciju za promjenu prezentacije fetusa. Međutim, ne znaju sve buduće majke koje se spremaju za rođenje bebe da se karlična prezentacija, koja se smatra nepoželjnom za prirodan porođaj, može promijeniti u fiziološkiju karličnu poziciju, a to se može učiniti bez posljedica za zdravlje nerođenog djeteta i trudnoća koja je u toku.

Zašto se radi eksterni akušerski okret?

Glavni razlog za korištenje eksterne akušerske rotacije za promjenu karlične prezentacije u cefaličnu je omogućavanje ženi da se sama porodi. Na kraju krajeva, karlična prezentacija je gotovo uvijek razlog za hirurški porođaj.

Prema svetskim i ruskim statistikama, potvrđenim radom lekara u Kliničkom perinatalnom centru u Jekaterinburgu, kod prvorotkinja je spoljna akušerska rotacija uspešna u 40% pokušaja, kod višeporodnih žena - u 60%. Prema riječima samih ljekara, uspjeh ili neuspjeh eksternog akušerskog okreta zavisi od broja porođaja koje je žena imala u prošlosti, njene tjelesne težine, gestacijske dobi, veličine fetusa i količine tekućine koja ga okružuje, te lokacija placente. I, što je najvažnije, iz iskustva doktora.

Tajming za eksternu akušersku rotaciju

Nema smisla provoditi akušerski obrt u ranim fazama trudnoće, kada se nerođeno dijete još uvijek relativno slobodno kreće u šupljini maternice. Optimalna gestacijska dob za eksternu akušersku rotaciju je od 36 sedmica za prve majke i od 37 sedmica za one kojima ovo nije prva trudnoća. Ne postoji gornje vremensko ograničenje, a rotacija se može obaviti već na početku porođaja, ali pod uslovom da je amnionska vrećica još netaknuta.

Kontraindikacije

Kao i kod većine medicinskih procedura, dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutne kontraindikacije, kada se karlična prezentacija prije porođaja ne može ili nije praktično ispraviti okretanjem:

Ako je ženi indiciran carski rez iz razloga koji nisu karlične prezentacije,

Ako je trudnica imala krvarenje tokom prošle sedmice,

Ukoliko dođe do promjena na kardiotokografiji,

Ako postoje abnormalnosti u razvoju materice,

Ako dođe do prijevremenog pucanja plodove vode,

Ako postoji višeplodna trudnoća.

Relativne kontraindikacije koje lekar razmatra zajedno sa svim ostalim faktorima trudnoće, pa tek nakon toga donosi odluku:

Ako postoji zastoj u rastu fetusa i poremećaj krvotoka placente,

ako trudnica ima znakove preeklampsije (preeklampsija je teška toksikoza trudnoće s edemom, povišenim krvnim tlakom, promjenama u testovima urina),

Ako se dijagnosticira oligohidramnios,

Ako postoje abnormalnosti u razvoju fetusa,

Ako je fetus u šupljini materice još uvijek u nestabilnom položaju,

Ako postoje ožiljci na maternici (osim poprečnog ožiljka u donjem dijelu materice).

Priprema

Priprema za vanjsku opstetričku rotaciju uključuje: ultrazvuk, kardiotokografiju u trajanju od 20 minuta, kao i tokolizu (tj. inhibiciju mogućih kontrakcija maternice uz pomoć lijekova). Neposredno prije rotacije, na stomak trudnice se stavlja talk ili specijalno ulje.

Kako se izvodi eksterni akušerski okret?

Trudnica se stavlja na bok. Glatkim pokretima rukama doktor podiže bebu iz karlične šupljine i pokušava da je okrene tako da bebinu glavu usmeri prema majčinoj karlici i postavi njenu zadnjicu više.

Sama procedura ne traje više od 5 minuta bez pripreme. Za buduću majku, glavna stvar u ovom trenutku je opustiti se, duboko disati i obavezno obavijestiti liječnika o svim znacima nelagode. Ako se jave bolne senzacije ili ako bebino srce uspori, što bilježe ljekari, postupak okretanja će biti obustavljen ili potpuno obustavljen. Nije strašno ako se beba ne može uključiti iz prvog pokušaja; tokom jedne procedure doktor može napraviti do 3 pokušaja eksterne rotacije.

Po završetku se radi kontrolni ultrazvuk i snima se kardiotokogram u trajanju od najmanje 20 minuta. Ako ženu ništa ne brine, tranzicija je bila uspješna, a ostalo je još vremena do porođaja, onda istog dana može ići kući iz bolnice.

Danas akušeri-ginekolozi ne smatraju potrebnim fiksirati položaj bebe u maternici nakon rotacije, jer previjanje trbuha trudnice raznim fiksirajućim zavojima, kako je vrijeme pokazalo, ne utječe na rezultate zahvata. Drugim riječima, ako je djetetu suđeno da se okrene u prvobitni položaj, ono će to ipak učiniti.

Kako se beba osjeća i da li je postupak opasan za njega?

Odgovarajući na ovo pitanje, vrijedi obratiti pažnju na činjenicu da se sama vanjska opstetrička rotacija prvenstveno provodi za bebu - kako bi izbjegla carski rez ili porođaj u nefiziološkoj karličnoj prezentaciji.

Tokom eksternog akušerskog okreta, beba može imati usporen rad srca (bradikardiju) - u ovom slučaju, doktori će prekinuti proceduru. U izuzetno rijetkim slučajevima mogu se javiti i drugi ne baš ugodni fenomeni - na primjer, ruptura plodove vode ili abrupcija posteljice. Tada će se odmah obaviti carski rez - zbog čega se vanjska akušerska rotacija smatra isključivo stacionarnom procedurom, tako da je u blizini uvijek spremna operaciona sala.

A kada ste u nedoumici, važno je da buduća majka razmisli o sljedećem:

Učestalost hitnih carskih reza nakon vanjske akušerske rotacije nije veća od 0,5%.

Eksterna akušerska rotacija se radi tokom trudnoće kada će se beba u svakom slučaju roditi donošena,

Eksterna akušerska rotacija je u određenim slučajevima jedini način da se beba rodi na najfiziološkiji način i da se smanji rizik od porođaja ili hirurških komplikacija, koje će se morati nadoknađivati ​​mnogo mjeseci, a ponekad i godina nakon porođaja.

Akušerska rotacija (versio obstetrica) ima za cilj promjenu abnormalnog položaja fetusa u longitudinalni. Kod karlične prezentacije rotacija se vrši na glavu. Trenutno se akušerska rotacija izvodi izuzetno rijetko zbog niske efikasnosti (fetus se često vraća u prvobitni položaj) i rizika od komplikacija.

Kod eksterne akušerske rotacije koriste se samo vanjske tehnike kroz trbušni zid bez ikakvog utjecaja iz vagine. Eksterno-unutrašnja rotacija fetusa uključuje djelovanje dvije ruke, od kojih je jedna umetnuta u šupljinu maternice, a druga olakšava rotaciju izvana. U većini slučajeva fetalna noga je rotirana. Kod višeporodnih žena, s prenategnutom maternicom, kosi i poprečni položaj fetusa ponekad se lakše prevodi u karličnu prezentaciju.

Varijante klasičnog akušerskog okreta:
- okrenuti se na nogu;
- okrenuti se na noge;
- okrenite se na zadnjicu;
- okreni glavu.

Efikasnost rotacije je niska, nakon što je izvedena, fetus se često vraća u karličnu poziciju.

U vezi sa uvođenjem ultrazvuka i β-agonista u praksu, oživio je interes za eksternu akušersku cefaličnu rotaciju. Ultrazvuk omogućava praćenje kretanja fetusa, a davanje β-adrenergičkih agonista pomaže u opuštanju miometrijuma.

Indikacije za upotrebu:
Opstetrička rotacija fetusa se izvodi kada je fetus u pogrešnom položaju: poprečno ili koso. Kod karlične prezentacije rotacija se vrši na glavu. Nepravilni položaji fetusa javljaju se sa učestalošću od 0,2-0,4%. Karlična prezentacija se javlja u 3-5% trudnoća. O položaju fetusa može se govoriti od 22. sedmice trudnoće, posebno u slučaju prijetećeg prijevremenog porođaja. Abnormalni položaj može biti privremen, posebno kod kosog položaja fetusa i kod višeporodnih žena.

Sa početkom porođaja, položaj bebe se može spontano poboljšati. Stoga je ispravnije govoriti o pogrešnom položaju tokom razvoja rada.

Razlozi koji dovode do abnormalnog položaja fetusa su različiti.
Sljedeći faktori su od primarnog značaja:
- smanjen tonus miometrijuma, mlohavost prednjeg trbušnog zida, što je posebno tipično za višeporođajne žene;
- razvojne anomalije i tumori materice;
- anomalije razvoja fetusa (tumori vrata, sakrokokcigealni teratomi, hidrocefalus);
- prekomjerna ili jako ograničena pokretljivost fetusa;
- polihidramnio ili oligohidramnion;
- placenta previa;
- anomalije karličnih kostiju (suženje veličine, strukturne karakteristike, razvojni nedostaci, tumori, traumatske povrede);
- višestruka trudnoća.

Dijagnoza malpozicije fetusa
Poprečni i kosi položaj fetusa u većini slučajeva dijagnosticira se bez posebnih poteškoća.

Preliminarna dijagnoza malpozicije fetusa postavlja se u 30. sedmici trudnoće, a konačna dijagnoza u 37.-38. sedmici.

Znakovi nepravilnog položaja fetusa uključuju:
- oblik materice je izdužen u poprečnom smjeru;
- povećanje obima abdomena pri relativno niskoj visini fundusa materice;
- kod primjene Leopoldovih tehnika nema većeg dijela fetusa u fundusu materice koji se nalazi u bočnim dijelovima materice;
- otkucaji srca fetusa se najbolje čuju u predjelu pupka;
- položaj fetusa određuje glava: u prvom položaju glava se određuje lijevo, u drugom - desno;
- tip fetusa je određen leđima: leđa okrenuta naprijed - prednji pogled, leđa unazad - stražnja.

Vaginalni pregled urađen u trudnoći ili na početku porođaja sa intaktnom amnionskom kesom potvrđuje odsustvo prezentnog dela. Nakon ispuštanja amnionske tekućine i dovoljnog proširenja grlića maternice (45 cm), mogu se identificirati rame, lopatica, spinozni nastavci pršljenova i ingvinalni nabor.

Ultrazvuk je najinformativnija dijagnostička metoda, koja vam omogućava da odredite ne samo pogrešan položaj, već i očekivanu tjelesnu težinu fetusa, položaj glave, lokalizaciju posteljice, količinu plodove vode, upletenost pupčane vrpce. , prisustvo abnormalnosti u razvoju materice, fetusa i njenog tumora.

Tok i taktika trudnoće
Trudnoća s abnormalnim položajem fetusa teče bez značajnijih odstupanja od norme. Rizik od preranog pucanja plodove vode povećava se, posebno u trećem tromjesečju.Najveći rizik predstavlja porođaj u poprečnom položaju, koji je patološki. Spontani porođaj kroz vaginalni porođajni kanal sa održivim fetusom je u ovom slučaju nemoguć. Ako porođaj počne kod kuće ili porođajnica nije dovoljno praćena, komplikacije mogu početi već u prvoj menstruaciji. Kada je fetus u poprečnom položaju, nema podjele plodove vode na prednju i stražnju, pa se često uočava neblagovremeno pražnjenje plodove vode. Ova komplikacija može biti praćena prolapsom pupčane vrpce ili fetalne ruke. Lišena amnionske tekućine, maternica čvrsto pristaje fetusu i formira se zanemareni poprečni položaj fetusa. Jedini način porođaja s poprečnim položajem fetusa, bez obzira na fazu trudnoće, je carski rez.

Ispravljanje nepravilnog položaja fetusa
Prilikom dijagnosticiranja abnormalnog položaja fetusa nakon 30 sedmica, u početku se može izvesti korektivna gimnastika. Kontraindikacije za izvođenje gimnastičkih vježbi su opasnost od prijevremenog porođaja, previjanje posteljice, niska vezanost posteljice, anatomski uska karlica II-III stepena i druga stanja.

Preporučuju položaj na strani suprotno od položaja fetusa, položaj koljena i lakta 15 minuta 2-3 puta dnevno. Metode fizičkih vježbi predložio je I.I. Grishchenko, A.E. Shuleshova i I.F. Dikanem.

Korekcija abnormalnog položaja fetusa vanjskom akušerskom rotacijom moguća je od 32. sedmice trudnoće i treba je izvoditi samo u akušerskoj bolnici, jer je u slučaju komplikacija indiciran hitan abdominalni porođaj.

U većini slučajeva, uz očekivano vođenje trudnoće, fetusi koji su bili u pogrešnom položaju nalaze se uzdužno na početku porođaja. Samo manje od 20% fetusa koji su bili postavljeni poprečno prije 37. sedmice gestacije ostaju u ovom položaju na početku porođaja. Dakle, čekanje termina porođaja smanjuje broj nepotrebnih pokušaja vanjske rotacije.Ako se u trenutku porođaja sačuva kosi ili poprečni položaj fetusa, može se pokušati eksterno okretanje fetusa na glavu tokom punog -terminalna trudnoća ili sa početkom porođaja. Nakon uspješne korekcije položaja fetusa moguća je indukcija porođaja. Eksterna rotacija fetusa na glavu u slučaju donošene trudnoće dovodi do povećanja broja fizioloških porođaja u cefaličnoj prezentaciji. Nakon uspješne vanjske rotacije na glavi, obrnute spontane rotacije su manje uobičajene.

Prije operacije trudnici se objašnjava svrha i suština manipulacije koja se radi i pribavlja se informirani pristanak za njeno provođenje. Uslovi za eksternu akušersku rotaciju:
- zadovoljavajuće stanje trudnice i ploda, odsustvo razvojnih anomalija;
- prisustvo jednog fetusa;
- procijenjena tjelesna težina fetusa - normalan tonus materice;
- normalna lokacija posteljice;
- dovoljna pokretljivost fetusa u materici;
- dovoljna količina plodove vode, cijela amnionska kesa;
- normalne veličine karlice;
- prisustvo iskusnog kvalifikovanog stručnjaka koji poznaje tehniku ​​tokarenja;
- mogućnost provođenja ultrazvučne procjene položaja i stanja fetusa prije i nakon rotacije;
- spremnost operacione sale za pružanje hitne pomoći u slučaju komplikacija.

Ako dođe do poteškoća prilikom okretanja, rad treba prekinuti. Kontraindikacije za vanjsku akušersku rotaciju
- opterećena akušerska i ginekološka anamneza (ponovljeni pobačaji, perinatalni gubici, anamneza neplodnosti, itd.);
- ekstragenitalne bolesti (arterijska hipertenzija, teške kardiovaskularne bolesti, bolesti bubrega itd.);
- višestruka trudnoća;
- ruptura amnionske tečnosti;
- abnormalna lokacija posteljice;
- veliki fetus, isprepleten pupčanom vrpcom oko vrata i tijela fetusa;
- fetalni distres;
- komplikacije trudnoće (preeklampsija, opasnost od prijevremenog porođaja, polihidramnij, oligohidramnion, krvarenje, abrupcija placente, hipoksija fetusa);
- promjene u porođajnom kanalu (suženje zdjelice i egzostoze, tumori i cicatricijalni deformiteti cerviksa i vagine);
- prisustvo ožiljka na materici;
- fibroidi maternice velike veličine, višestruki, s niskom lokalizacijom čvorova, tumori dodataka.

Tehnika eksterne akušerske rotacije
Prije operacije potrebno je ultrazvučno snimanje kako bi se procijenilo stanje fetusa, njegova veličina, lokacija posteljice, pupčane vrpce, a po potrebi i dopler mjerenja i utvrđivanje mogućih kontraindikacija.

Procjenjuje se i spremnost ženskog tijela za porođaj. Priprema za operaciju uključuje pražnjenje crijeva i mjehura. Operacija, posebno kod višeporodnih žena, može se obaviti bez anestezije. Međutim, moguće je primijeniti 1 ml 1% otopine promedola 30 minuta prije operacije. 20 minuta prije početka okretanja na glavu, ako je fetus u karlici ili u pogrešnom položaju, započinje se intravenska kap po kap β-adrenergičkih agonista, koja se nastavlja tokom okretanja. U slučaju kosih položaja fetusa, potrebno je porodilju postaviti na stranu prema kojoj je odstupajući dio. Na primjer, u prvom položaju žena je smještena na lijevoj strani. U ovom položaju, fundus maternice, zajedno sa zadnjicom fetusa, odstupa ulijevo, a glava - u suprotnom smjeru, prema ulazu u karlicu.

Operacija vanjske akušerske rotacije provodi se pod kontrolom ultrazvuka i kontinuiranog kardiotokografskog praćenja. Trudnica je položena na tvrdi kauč na leđa, noge su joj blago savijene i povučene prema stomaku.U vrijeme operacije neophodno je prisustvo anesteziologa i neonatologa zbog rizika od komplikacija i pojave indikacije za hitni carski rez.

Tehnika okretanja na glavi za karličnu prezentaciju fetusa
Doktor sedi sa desne strane (okrenut prema trudnici) na ivici kauča. Operacija se izvodi s obje ruke. Jedna ruka se nalazi na karličnom kraju, druga na glavi.

U prvom položaju fetusa, karlični kraj je uvučen ulijevo, u drugom položaju - udesno. Sistematski, pažljivo i postepeno, karlični kraj fetusa se pomera prema leđima, leđa - prema glavi, a glava - prema ulazu u karlicu.

Dlanom raširenih prstiju pokrivaju glavu fetusa, napreduju je tako da stražnji dio glave ne samo da prolazi iznad ravnine ulaza u malu karlicu, već se i pomiče malo dalje od središnje točke pubične simfize. Ovakav položaj potiljka omogućava da se glava tokom porođaja ubaci u karlicu majke u savijenom položaju. Drugom rukom, zadnjica se prenosi na fundus maternice. Sve ove manipulacije treba raditi uporno, ali izuzetno pažljivo. Nakon uspješne rotacije, u 80% slučajeva porod se javlja u cefaličnoj prezentaciji, dok ostali ostaju u karličnoj prezentaciji.

Nakon operacije vanjske rotacije ne može se isključiti mogućnost relapsa, pa je potrebno osigurati uzdužni položaj fetusa. U tu svrhu Arkhangelsky je predložio poseban zavoj u obliku trake širine 10 cm, koji se fiksira na trbuh trudnice u nivou pupka ili nešto ispod njega; ovo pomaže da se poveća vertikalni i smanji horizontalni promjer maternice. Zavoj se ne smije skidati 1-2 sedmice kako bi se spriječilo pomicanje fetusa u poprečni položaj. Održavanje uzdužnog položaja fetusa nakon vanjske rotacije na glavi može se vršiti pomoću dva valjka izmotana iz čaršava postavljenih na obje strane fetusa, nakon čega slijedi previjanje trbuha.

Tehnika vanjske rotacije za poprečni i kosi položaj fetusa
U pravilu, kada je fetus u poprečnom i kosom položaju, vrši se rotacija glave. Trudnici se isprazni bešika i savijena u kolenima položena na tvrd kauč na leđa. Akušer stavlja ruke na glavu i karlični kraj, pomera glavu ka ulazu u karlicu, a karlični kraj na fundus materice. Ako je stražnji dio fetusa okrenut prema ulazu u karlicu, tada se prvo stvara karlična prezentacija (kako ne bi došlo do ekstenzivne prezentacije glave), a zatim okretanjem tijela fetusa za 270°, fetus se prebačen u cefaličnu prezentaciju. Vanjska rotacija prema Wiegandu uključuje istovremeni udar na glavu i zadnjicu, vođen isključivo lakoćom pokreta, bez uzimanja u obzir položaja fetusa, potonji se postupno prenosi u uzdužni položaj. Prebacivanje fetusa iz poprečnog u kosi položaj izvodi se odvojenim pokretima ruku, koji podsjećaju na udarce prstima po potiljku.

Prilikom izvođenja ovih tehnika, fetus se nakon okretanja pojavljuje u pogledu sprijeda. Ovom tehnikom, fetus, zadržavajući ispravan položaj i oblik jajolika, ostaje u fleksiranom položaju, što je najpovoljnije za njegovu rotaciju u šupljini materice. Nedostaci eksterne rotacije fetusa tokom vođenja trudnoće su mogućnost prijevremenog pucanja plodova i početak porođaja prije planiranog pokušaja izvođenja ove procedure. Rizik od komplikacija pri izvođenju vanjske rotacije je smanjen, jer se zahvat odvija direktno u porodilištu uz kontinuirano praćenje stanja fetusa.

Komplikacije tokom vanjske akušerske rotacije
Najčešće komplikacije tokom eksterne akušerske rotacije su: prerana abrupcija normalno locirane posteljice, fetalni distres i ruptura materice. U slučaju pažljive i kvalificirane vanjske rotacije fetusa na glavi, učestalost komplikacija ne prelazi 1%. U slučaju komplikacija indiciran je hitan carski rez.

Eksterno-unutrašnja rotacija fetusa
Klasična akušerska kombinirana eksterno-unutrašnja rotacija fetusa usmjerena je na promjenu abnormalnog položaja fetusa u longitudinalni. Kombinovana rotacija se obično izvodi na nozi. Klasična kombinovana (vanjsko-unutrašnja) rotacija fetusa na nogu uključuje djelovanje dvije ruke, od kojih je jedna umetnuta u šupljinu maternice, a druga olakšava rotaciju izvana.

Vrste klasične akušerske rotacije:
- eksterno-unutrašnji klasični (kombinovani) - sa punim otvaranjem cervikalnog ždrela;
- eksterno-unutrašnji (kombinovani) - sa nepotpunim otvaranjem ždrela materice - prema Braxton Hicksu.

U proteklih 5 godina nisu rađene studije u vezi sa implementacijom akušerske rotacije i evaluacijom njene efikasnosti.